EmailMe Form - Cohort-based generation2080 Application

Name/ Nombre *
First Last
Are you Latino/Hispanic?/ Eres Latino/Hispano?
Yes/Si
No
Email/ Correo Electronico *
Address/ Direccion *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region
Phone/ # Telefonico *
### - ### - ####
What is your age group?/ Cual es tu rango de edad?
18 - 24
25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 or over (y mas)
Referring Agency/Agencia que lo Refirio:
Are you currently employed?/ Esta empleado? *
If you are employed, where do you work?/ Si esta empleado, donde trabaja? *
Do you currently have a bank checking account?/ Tiene cuenta bancaria (de cheques) *
What's the name of your bank?/ Cual es el nombre de su banco? *
SAVING QUESTION/ LISTO PARA AHORRAR? *
Yes/ Si
No
Can you plan to save $20 per pay period into a dedicated savings account and leave it there to grow? / Está dispuesto(a) a ahorrar $20 por periodo de pago a una cuenta de ahorros dedicada y dejarlo ahi para que crezca?
What is your #1 financial goal? (describe below)
Cual es su meta financiera? Explique en el espacio de abajo. *