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Solicitud de subsidio por Internación
Sr/a
Presidente
Quien Suscribe,se dirige a Ud. a fin de solicitarle el pago del subsidio por INTERNACIÓN que abona ese Colegio a los profesionales que se acojan a los requisitos. A tal fin se acompaña documental necesaria para el otorgamiento del mismo.
Nombre y Apellido
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Matricula N°
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D.N.I N°
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Verifique que no queden espacios vacíos luego del .com o .com.ar al ingresar su emails. En caso de tener inconvenientes recomendamos escribir el correo y no copiar y pegar.
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adjunte Imagen o foto de la orden de internación y de epicrisis.
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“dibuje su firma con el mouse o yema del dedo”