EmailMe Form - FORMULARIO DE AFILIACIÓN

Fecha Diligenciamiento

MM / DD / YYYY HH : MM AM/PM

Fecha Primer Descuento

MM / DD / YYYY

Código

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombres y Apellidos *

No. de identificación *

De: *

Tipo de identificación *

Fecha de expedición *

MM / DD / YYYY

Lugar de Nacimiento *

Nacionalidad *

Fecha de Nacimiento *

MM / DD / YYYY

Estado Civil *

Cúal?

No. de Hijos *

Personas a cargo *

Nivel de Estudio *

Cúal?

Profesión *

Es Cabeza de Hogar *

Si

No

Dirección de domicilio *

Ingrese interior, torre y/o apartamento o casa

Barrio *

Estrato *

Ciudad *

Departamento *

Teléfono Fijo

Celular *

Email *

Actividad Principal *

CIIU

Empresa donde labora

Cargo

Tipo de Contrato

Emp. Publico

Trabajador oficial

Fecha de Ingreso

MM / DD / YYYY

Dirección

Ciudad

Departamento

Teléfono

Maneja recursos Públicos *

Si

No

Declara renta *

Si

No

¿ES USTED O TIENE RELACIÓN CERCANA CON UNA PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE? *

Si

No

Parentesco

ES USTED UNA PERSONA QUE REALIZA ACTIVIDADES DE CANJE DE DINEROS, TRANSFERENCIAS, FONDOS, FIDEICOMISOS, REMESAS, *

Si

No

Detalle

Adjunte Documentos

ENTIDADES CON LA CUAL TIENE SERVICIOS FINANCIEROS: *

Dirección envío correspondencia *

Email

Otra

INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA

ACTIVOS

Saldo en efectivo (ahorros, inversiones) $
Valores por cobrar (Letras, cheques) $
Vehículos (Motos, autos, camionetas) $
Muebles/Equipos (Muebles, pc, celular) $
Inmuebles (Casas, fincas, lotes, aptos.) $
TOTAL
Ingresos Mensuales $

Detalle de otros Ingresos

PASIVOS

Créditos Hipotecarios $
Créditos de Consumo $
Tarjetas de Crédito $
Créditos Prestamistas $
Otros créditos
TOTAL
Gastos Mensuales $

Tipo de vivienda *

Propia

Familiar

Arrendada

Nombre Propietario

Teléfono

Valor Canon $

Fecha de contrato desde

MM / DD / YYYY

Fecha de contrato hasta

MM / DD / YYYY

Hipoteca

Si

No

A favor de:

OPERACIÓN MONEDA EXTRANJERA

REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA *

Si

No

Cuales

Promedio

POSEE CUENTA EN MONEDA EXTRANJERA *

Si

No

Banco

No. de Cuenta

Moneda

Ciudad

País

DECLARO QUE NO REALIZO TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA

Aceptar

FIRMA Y NO. DE IDENTIFICACIÓN *

Clear

PROPÓSITO DE AFILIACIÓN – PRODUCTOS Y SERVICIOS QUE DESEA UTILIZAR (Múltiple Selección)

Seleccione uno *

Cual

REFERENCIA PERSONAL

Nombre completo *

Celular *

REFERENCIA FAMILIAR

Nombre completo *

Parentezco *

Celular *

PARENTESCO CON PERSONAS ASOCIADAS O QUE LABORAN EN LA COOPERATIVA

	Nombre y Apellido	Cédula	Teléfono	Parentezco
1
2
2

AUTORIZACIONES – CERTIFICACIONES - DECLARACIONES

Autorizo voluntariamente el envío de información relacionada a Coopdisalud vía mensajes SMS, correo electrónico y WhatsApp. *

Si

No

Autorizo al señor(a) jefe de personal y/o técnico de nómina descontar para aportes sociales de mi sueldo básico el ____% mensual (De conformidad al Estatuto entre el 2 % y el 10 % de la asignación básica mensual) con destino a Coopdisalud Ltda. *

Ingrese el porcentaje que Autoriza

Autorizo a la Cooperativa para que consulte y reporte información a las centrales de riesgo. *

Si

Certifico que la información suministrada es verídica y autorizo a la Cooperativa para que la verifique. *

Si

Estoy informado de mi obligación de actualizar anualmente la información ante la Cooperativa. *

Si

Declaro que mis ingresos y bienes, son lícitos y provienen del desarrollo de mi actividad económica principal. *

Si

Declaro que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera y completa, incluso la que no esta escrita de mi puño y letra. *

Si

Firma y No. de Identificación *

Clear

Cargar foto *

1 / 2