EmailMe Form - New Support Group Member Registration Form

We prioritize your privacy and ensure that all personal data is securely stored with effective protective measures. To maintain confidentiality, any data used for analysis, research, or reporting will be de-identified, ensuring that your identity remains protected. Some of information you provide will allow us to improve our programs and services, ensuring we effectively address the needs of the brain tumour community.

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Nous veillons scrupuleusement à protéger votre vie privée en stockant toutes vos données personnelles de manière sécurisée et en appliquant des mesures de protection rigoureuses. Afin de préserver la confidentialité, les données utilisées pour l'analyse, la recherche ou les rapports seront anonymisées, garantissant ainsi la protection de votre identité. Les informations que vous nous transmettez contribueront à améliorer nos programmes et services, afin de mieux répondre aux besoins de la communauté touchée par les tumeurs cérébrales.

Please choose the Support Group that best aligns with your current needs and circumstances. /
Veuillez choisir le groupe de soutien qui correspond le mieux à vos besoins et à votre situation actuelle. *

Full Name / Nom complet *

First Last

Year of birth / Année de naissance *

Primary Personal Phone Number / Numéro de téléphone personnel principal *

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Email Address / Courriel *

Mailing Address / Adresse postale *

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Preferred Language / Langue de préférence

English / Anglais

French / Français

Do you require any accommodations (e.g., mobility, hearing assistance)? / Avez-vous besoin de mesures d’adaptation (par exemple, assistance à la mobilité, aide auditive) ?

Yes / Oui

No/Non

If yes, please describe the specific accommodations you require to participate comfortably in the Support Group. / Si oui, veuillez décrire les mesures d’adaptation spécifiques dont vous avez besoin pour participer confortablement au groupe de soutien.

I am a... / Je suis un(e)... *

Patient/Survivor (Patient/Survivant)

Primary Caregiver (Proche aidant principal)

Family Member / Friend (Membre de la famille ou ami)

Other / Autre

If you are a patient or survivor, please indicate your tumour type. / Si vous êtes un(e) patient(e) ou un(e) survivant(e), veuillez indiquer votre type de tumeur.

Malignant / Maligne

Non-Malignant / Non maligne

Mixed type / Type mixte

Unknown/Waiting for pathology / Inconnue/En attente de pathologie

Metastatic / Métastatique

This information is for statistical purposes only and helps us better understand the composition of our Support Groups. / Ces informations sont uniquement à des fins statistiques et nous aident à mieux comprendre la composition de nos groupes de soutien.

What do you hope to gain from the Support Group? / Qu'espérez-vous retirer du groupe de soutien ?

Please provide the full name of an emergency contact who can be reached in case of an emergency during the meeting. / Veuillez fournir le nom complet d'une personne à contacter en cas d'urgence pendant la réunion. *

First Last

Emergency Contact Relationship / Quelle est votre relation avec la personne à contacter en cas d'urgence? *

Please provide a valid phone number for your emergency contact, ensuring it is different from your own preferred phone number. / Veuillez fournir un numéro de téléphone valide pour votre contact d'urgence, en vous assurant qu'il soit différent de votre propre numéro de téléphone. *

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How did you first hear about us? / Comment avez-vous entendu parler de nous?

Advertising/ Poster (Publicité/Affiche)

Doctor or other health care professional (Médecin ou professionel de la santé)

Website (Site web)

Social Media (Médias sociaux)

Family member or friend (Membre de la famille ou ami)

Other (Autre)

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