EmailMe Form - RENDEZ-VOUS SPA IONIQUE

Je suis un nouveau (nouvelle) client (cliente) : *
oui
non
Prénom *
Nom *
courriel *
téléphone *
### - ### - ####
adresse *
Ville *
Code postal *
Date de naissance :
DD / MM / YYYY
DD = jour, MM = mois, YYYY = année
Exemple : 06/02/1975
Pour mon soin énergétique, je choisis celui-ci: *
Spa ionique 15 min. + massage des pieds 30 min. (55$)
Spa ionique 15 minutes (25$)
Spa ionique 30 min. + massage des pieds 30 min. (80$)
Spa ionique 30 minutes (40$)
J'ai déjà reçu les soins suivants ou consulté en: *
autres
chiropractie
herboristerie
massothérapie
ostéopathie
soins énergétiques
Si vous avez coché autres, vous pouvez les écrire dans la section Note(s) importante(s)
Médication *
Je ne prends pas de médicaments
Je prends des médicaments.
Si vous prenez de la médication, veuillez m'indiquer dans la section Note(s) importante(s) lesquelles et la raison pour laquelle vous les prenez. Ceci m'aidera à ne pas utiliser certaines huiles essentielles, pour ne pas créer de conflit avec votre médication.
Habitudes de vie *
aucun
J'utilise des méthodes de relaxation.
Je fais de l'exercice.
Veuillez en faire la liste dans la section Note(s) importante(s).
L'EXTRA (facultatif)
(Ce montant s’additionne au montant du soin énergétique choisi.) *
détente pierres chaudes(+20$)
Non merci!
Les pierres chaudes sont déposées sur certains points du corps pour facilité la détente et à la relaxation.
J'ai des allergies et/ou intolérances aux huiles essentielles *
oui
non
autre(s)
S'il y a quelque chose que je dois savoir, l'écrire dans Note(s) importante(s)
moment pour recevoir le soin: *
matin
après-midi
soirée
Veuillez cocher la ou les journée(s) de votre choix.
Mes préférences
lundi
mardi
mercredi
jeudi
vendredi
samedi
Veuillez cocher la ou les journée(s) de votre choix.
Note(s) importante(s) :
(douleurs, allergies, etc.)
Reçu Naturothérapie *
J'ai besoin d'un reçu
Je n'ai pas besoin d'un reçu.
En vertu de la clause 6,18 du code d'éthique et règlements de l'A.C.N.N., il est DÉROGATOIRE d’émettre un reçu aux fins d'assurance à l'acheteur ou au bénéficiaire d'un chèque-cadeau ou d’un service professionnel gratuit ou dont le coût est assumé par un tiers.
Pour payer, je choisis: *
chèque
argent comptant
carte de crédit
virement Interac
Apple Pay
Google Pay
paiement direct (carte de guichet)
Pour le virement Interac, utilisez le courriel suivant: rohrei@yahoo.ca
Veuillez utiliser le moyen suivant pour me joindre : *
courriel
téléphone
texto
Facebook
Pour le texto, veuillez m'indiquer à quel numéro de téléphone portable vous envoyer la confirmation de votre rendez-vous.

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