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Formulário de inscrição Vineyard Smiles 2024-2025
O programa odontológico está disponível para todos os alunos. Você não precisa ter seguro para participar. No entanto, este não é um serviço gratuito. Os alunos não segurados recebem serviços a uma taxa reduzida.
Os serviços são fornecidos na escola do seu filho por dentistas licenciados de Massachusetts que seguem os procedimentos de controle de infecção recomendados pelo Centro de Controle de Doenças dos EUA e pelo Departamento de Saúde Pública de Massachusetts.
Todos os alunos receberão exames de saúde bucal, tratamento com flúor e instruções de higiene bucal. A maioria dos alunos receberá um exame, plano de tratamento, limpeza dentária, selantes dentais, obturações e raios-x conforme necessário. As referências serão feitas aos dentistas locais se serviços adicionais forem necessários.
O consentimento informado indica que você está suficientemente informado para escolher o tratamento odontológico do seu paciente.
Seu filho deve consultar apenas um provedor dentário. Os serviços prestados pela CMOHS, LLC podem afetar a cobertura do seguro para outras consultas odontológicas.
PATIENT INFORMATION
Please be sure to complete all sections.
Nome da criança
*
First
Last
(Data de nascimento)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Gender
*
Masculino
Feminino
Nome da escola
*
Please select
Charter School
Chilmark School
Edgartown School
Head Start
MVRHS
Oak Bluffs School
Tisbury School
West Tisbury School
Homeschooled
Série
*
Please select
Pre-K
Kindergarten
First
Second
Third
Fourth
Fifth
Sixth
Seventh
Eighth
Ninth
Tenth
Eleventh
Twelfth
Other
Homeroom Teacher / Room Number
*
Por favor dê o máximo de informação possível
Nome do pai / responsável
*
First
Last
Endereço da criança:
*
Street Address
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal / Zip Code
Antigua and Barbuda
Aruba
Bahamas
Barbados
Belize
Canada
Cayman Islands
Cook Islands
Costa Rica
Cuba
Dominica
Dominican Republic
El Salvador
Grenada
Guatemala
Haiti
Honduras
Jamaica
Mexico
Netherlands Antilles
Nicaragua
Panama
Puerto Rico
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Trinidad and Tobago
United States
Argentina
Bolivia
Brazil
Chile
Colombia
Ecuador
Guyana
Paraguay
Peru
Suriname
Uruguay
Venezuela
Albania
Andorra
Armenia
Austria
Azerbaijan
Belarus
Belgium
Bosnia and Herzegovina
Bulgaria
Croatia
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Estonia
Faroe Islands
Finland
France
Georgia
Germany
Greece
Hungary
Iceland
Ireland
Italy
Kosovo
Latvia
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macedonia
Malta
Moldova
Monaco
Montenegro
Netherlands
Norway
Poland
Portugal
Romania
San Marino
Serbia
Slovakia
Slovenia
Spain
Sweden
Switzerland
Ukraine
United Kingdom
Vatican City
Afghanistan
Bahrain
Bangladesh
Bhutan
Brunei Darussalam
Myanmar
Cambodia
China
East Timor
Hong Kong
India
Indonesia
Iran
Iraq
Israel
Japan
Jordan
Kazakhstan
North Korea
South Korea
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Lebanon
Malaysia
Maldives
Mongolia
Nepal
Oman
Pakistan
Palestine
Philippines
Qatar
Russia
Saudi Arabia
Singapore
Sri Lanka
Syria
Taiwan
Tajikistan
Thailand
Turkey
Turkmenistan
United Arab Emirates
Uzbekistan
Vietnam
Yemen
Australia
Fiji
Kiribati
Marshall Islands
Micronesia
Nauru
New Zealand
Palau
Papua New Guinea
Samoa
Solomon Islands
Tonga
Tuvalu
Vanuatu
Algeria
Angola
Benin
Botswana
Burkina Faso
Burundi
Cameroon
Cape Verde
Central African Republic
Chad
Comoros
Democratic Republic of the Congo
Republic of the Congo
Djibouti
Egypt
Equatorial Guinea
Eritrea
Ethiopia
Gabon
Gambia
Ghana
Gibraltar
Guinea
Guinea-Bissau
Cote d'Ivoire
Kenya
Lesotho
Liberia
Libya
Madagascar
Malawi
Mali
Mauritania
Mauritius
Morocco
Mozambique
Namibia
Niger
Nigeria
Rwanda
Sao Tome and Principe
Senegal
Seychelles
Sierra Leone
Somalia
South Africa
Sudan
Swaziland
United Republic of Tanzania
Togo
Tunisia
Uganda
Zambia
Zimbabwe
Country / Region
Melhor telefone
*
###
-
###
-
####
Telefone alternativo
###
-
###
-
####
Email dos pais
*
Qual idioma o seu filho fala melhor?
*
Qual idioma é falado pelos pais em casa?
*
Seu filho se consulta com um dentista para fazer checkups regulares?
*
Yes
No
Se respondeu Sim, nome do dentista
Data e razão da consulta
INFORMAÇÃO MÉDICA
Preencha todas as seções da melhor maneira possível.
Seu filho vai ao médico para check-ups regulares?
*
sim
não
O nome do físico
First
Last
Telefone do médico
###
-
###
-
####
O seu filho é alérgico a algum medicamento, látex ou materiais de enchimento?
*
Yes
No
se sim, por favor explique:
Seu filho precisa de antibióticos antes do tratamento odontológico?
*
Yes
No
se sim, por favor explique:
Seu filho está tomando algum medicamento no momento?
*
Yes
No
Se respondeu Sim, quais medicamentos?
O seu filho tem deficiência de desenvolvimento?
*
sim
não
se sim, por favor explique:
Marque todas as doenças ou condições que seu filho/sua filha já teve ALGUMA VEZ na vida:
*
TDA/TDAH
Doenças do sangue
Defeitos de nascença
doenças sanguíneas
Citomegalovírus
Doenças / defeitos cardíacos congênitos
Diabetes
Epilepsia / convulsões
desmaios
doença cardíaca
hepatite
sopro cardíaco
Herpes
Pressão alta
Febre reumática
Doença Renal
Tuberculose
Pinos / ossos quebrados
Doença Venérea
Estômago / distúrbio gastrointestinal
De outros
Nenhum
Se OUTRO, explique:
INFORMAÇÕES DE SEGURO
Você não precisa ter seguro para participar.
Se você não tiver seguro, selecione Não tenho seguro e entre em contato com a Vineyard Smiles para obter uma tabela de preços. Este não é um serviço gratuito.
O seu filho tem seguro dentário?
*
Yes
No
Selecione o tipo de seguro que seu filho tem
*
MassHealth/Medicaid
BlueCross/Shield
Delta Dental
Children's Medical (CMSP)
Other
NÃO SEGURADO- Eu entendo que uma taxa reduzida será cobrada.
Mass Health Number
Please enter your 12 digit Masshealth
Dental Insurance (other than Masshealth)
Subscriber Name
First
Last
Subscriber Address
Street Address
City
State / Province / Region
Postal / Zip Code
Antigua and Barbuda
Aruba
Bahamas
Barbados
Belize
Canada
Cayman Islands
Cook Islands
Costa Rica
Cuba
Dominica
Dominican Republic
El Salvador
Grenada
Guatemala
Haiti
Honduras
Jamaica
Mexico
Netherlands Antilles
Nicaragua
Panama
Puerto Rico
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Trinidad and Tobago
United States
Argentina
Bolivia
Brazil
Chile
Colombia
Ecuador
Guyana
Paraguay
Peru
Suriname
Uruguay
Venezuela
Albania
Andorra
Armenia
Austria
Azerbaijan
Belarus
Belgium
Bosnia and Herzegovina
Bulgaria
Croatia
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Estonia
Faroe Islands
Finland
France
Georgia
Germany
Greece
Hungary
Iceland
Ireland
Italy
Kosovo
Latvia
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macedonia
Malta
Moldova
Monaco
Montenegro
Netherlands
Norway
Poland
Portugal
Romania
San Marino
Serbia
Slovakia
Slovenia
Spain
Sweden
Switzerland
Ukraine
United Kingdom
Vatican City
Afghanistan
Bahrain
Bangladesh
Bhutan
Brunei Darussalam
Myanmar
Cambodia
China
East Timor
Hong Kong
India
Indonesia
Iran
Iraq
Israel
Japan
Jordan
Kazakhstan
North Korea
South Korea
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Lebanon
Malaysia
Maldives
Mongolia
Nepal
Oman
Pakistan
Palestine
Philippines
Qatar
Russia
Saudi Arabia
Singapore
Sri Lanka
Syria
Taiwan
Tajikistan
Thailand
Turkey
Turkmenistan
United Arab Emirates
Uzbekistan
Vietnam
Yemen
Australia
Fiji
Kiribati
Marshall Islands
Micronesia
Nauru
New Zealand
Palau
Papua New Guinea
Samoa
Solomon Islands
Tonga
Tuvalu
Vanuatu
Algeria
Angola
Benin
Botswana
Burkina Faso
Burundi
Cameroon
Cape Verde
Central African Republic
Chad
Comoros
Democratic Republic of the Congo
Republic of the Congo
Djibouti
Egypt
Equatorial Guinea
Eritrea
Ethiopia
Gabon
Gambia
Ghana
Gibraltar
Guinea
Guinea-Bissau
Cote d'Ivoire
Kenya
Lesotho
Liberia
Libya
Madagascar
Malawi
Mali
Mauritania
Mauritius
Morocco
Mozambique
Namibia
Niger
Nigeria
Rwanda
Sao Tome and Principe
Senegal
Seychelles
Sierra Leone
Somalia
South Africa
Sudan
Swaziland
United Republic of Tanzania
Togo
Tunisia
Uganda
Zambia
Zimbabwe
Country / Region
Subscriber Date of Birth
MM
/
DD
/
YYYY
Subscriber Social Security Number
Group Policy Number
Individual Policy Number
Name of Subscribers Employer
CONSENT TO PARTICIPATE
Por favor, leia o seguinte com muito cuidado. Ao marcar cada caixa, você certifica que compreende cada política e procedimento.
*
Eu entendo que este consentimento permanecerá em vigor durante o ano letivo atual. Se selantes dentais forem colocados, eles podem ser verificados e reaplicar no próximo ano, se necessário.
É responsabilidade dos pais / responsáveis informar o provedor de serviços odontológicos e / ou a enfermeira da escola sobre quaisquer alterações nas informações médicas de seus filhos.
Eu entendo que uma cópia do relatório odontológico do meu filho será dada à enfermeira da escola e / ou contato dentário e que todas as informações sobre o meu filho serão mantidas em sigilo.
Se eu tiver seguro dentário, autorizo minha seguradora a ser cobrada por quaisquer serviços prestados.
Eu dou permissão para meu filho ter obturações com o uso de anestesia local, comumente chamada de “Novocaína”.
Eu entendo que a CMOHS, LLC pode usar as informações de saúde do meu filho para tratamento, pagamento, operações de saúde e avaliação do programa.
Eu entendo que este consentimento permanecerá em vigor por um ano letivo ou após a minha retirada do consentimento.
Li e compreendi o programa dentário e autorizo a participação do meu filho no CMOHS, LLC.
Translation results Entendo que este formulário foi fornecido para minha conveniência e as informações anexas serão enviadas via internet e receberei um e-mail de confirmação.
Ao preencher o seguinte, você concorda que seu filho participe.
SIM, dou permissão para que meu filho participe do Programa Odontológico CMOHS, LLC
Nome da criança
*
First
Last
Assinatura do Pai / Responsável
*
Relacionamento com a criança
*
Data de hoje
*
MM
/
DD
/
YYYY
Liste todos os comentários que você deseja que o dentista ou a administração vejam na data da consulta:
CONTACT INFORMATION
Tammy Cataldo
CMOHS Program Manager
(508) 947-0111
vineyardsmiles@cmohs.us