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Request for Consultation -- PVN&D Rev. 3/122823
(Rev. 3/122823)
Post-vaccination, neurological & developmental problems in children. The length of consultation is up to 1 hour, and it costs $80.00. After completing the form, you will be transferred to make the payment. Should you require another form of payment, contact accounting@enhcenter.com. Payment must be completed within three days to retain the queue.
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***Żądanie konsultacji -- problemy poszczepienne, neurologiczne i rozwojowe u dzieci. Długość konsultacji do 1 godz., koszt US$80.00. Po wypełnieniu formularza zostanie Pan/Pani przelaczona w celu dokonania płatności. Jeśli Pan/Pani potrzebuje innej formy płatności, prosimy sie skontaktowac z accounting@enhcenter.com. Oplata musi byc zrobiona w ciagu trzech dni aby utrzymac kolejnosc.
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***Problèmes post-vaccinaux, neurologiques et développementaux chez les enfants. La durée de la consultation peut aller jusqu'à 1 heure et coûte 80,00 $. Après avoir rempli le formulaire, vous serez transféré pour effectuer le paiement. Si vous avez besoin d'un autre mode de paiement, contactez comptable@enhcenter.com. Le paiement doit être effectué dans les trois jours pour conserver la file d'attente.
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***Nach der Impfung auftretende neurologische und Entwicklungsprobleme bei Kindern. Die Dauer der Beratung beträgt bis zu 1 Stunde und die Kosten betragen 80,00 $. Nach dem Ausfüllen des Formulars werden Sie zur Zahlung weitergeleitet. Sollten Sie eine andere Zahlungsart benötigen, wenden Sie sich an Accounting@enhcenter.com. Um die Warteschlange zu behalten, muss die Zahlung innerhalb von drei Tagen erfolgen.
1. Contact Information
Contact Name
*
First
Last
Kontakt: imie i nazwisko --- Nom du contact: nom et prénom --- Kontakt Name: Vor-und Nachname
Phone
*
Numer telefonu --- Numéro de téléphone --- Rufnummer
City
*
Miejscowosc, Ville, Stadt
Country
*
Kraj, Pays, Land
Email
*
Skype ID
Skype ID
Relationship to patient
*
Please select
Self
Father
Mother
Other family
Friend
Attorney
Court/Child services, etc
Pokrewienstwo z pacjentem --- parenté avec le patient --- Verwandtschaft mit dem Patienten
Attorney's information or Court information. Must be confirmed with patient's parents.
2. Patient Information
Patient Name
*
First
Last
Pacjent: imie i nazwisko --- Patient: nom et prénom --- Patient: Vor-und Nachname
Gender
*
Please select
Male
Female
Płeć --- sexe --- Geschlecht
Age
*
Wiek --- âge --- Alter
Who is raising this child?
*
Please select
Both parents
Mother
Father
Extended family
Institution
Other
Kto wychowuje dziecko? Qui élève son enfant? Wer dieses Kind aufzucht?
Caregiver/Parent #1
First
Last
Opiekun/Rodzic 1. Aidant/parent 1. Bezugsperson/Elternteil 1
Relationship to Patient - Caregiver/Parent #1
Please select
Mother
Father
Extended family
Institution
Other
Pokrewienstwo z pacjentem — opiekun/rodzic nr 1
Relation avec le patient - soignant/parent #1
Beziehung zum Patienten – Betreuer/Elternteil Nr. 1
Caregiver/Parent #2
First
Last
Opiekun/Rodzic 2. Aidant/parent 2. Bezugsperson/Elternteil 2
Relationship to Patient - Caregiver/Parent #2
Please select
Mother
Father
Extended family
Institution
Other
Pokrewienstwo z pacjentem — opiekun/rodzic nr 2
Relation avec le patient - soignant/parent #2
Beziehung zum Patienten – Betreuer/Elternteil Nr. 2
Other
The following four fields are highly desired if known. You can get this informtion from your doctor. If unknown, leave blank.
Następujące cztery pola są wysoce pożądane, jeśli są znane. Możesz uzyskać te informacje od lekarza. Jeśli nie wiadomo, pozostaw puste.
Les quatre entrées suivantes sont fortement souhaitées si elles sont connues. Vous pouvez obtenir cette information auprès de votre médecin. Si elle est inconnue, laissez vide.
Die folgenden vier Einträge sind bei Bedarf erwünscht. Sie können diese Informationen von Ihrem Arzt erhalten. Wenn unbekannt, lassen Sie leer.
Primary Diagnosis
Glowna diagnoza -- Diagnostic primaire -- Primärdiagnose
Primary ICD-10 Code
Glowny kod ICD-10 -- Code principal ICD-10 -- Primärer ICD-10 Code
Secondary Diagnosis
Dodatkowa diagnoza -- Diagnostic secondaire -- Sekundäre Diagnose
Secondary ICD-10 Code
Dodatkowy kod ICD-10 -- Code secondaire ICD-10 --Sekundärer ICD-10 Code
Symptoms
Objawy -- Symptômes -- Symptomen
How long not well?
*
Jak dlugo chory? --- Combien de temps malade? --- Wie lange krank?
Did symptoms appear post vaccination(s)?
*
Please select
Yes
No
Do not know
Czy objawy sie pojawily po szczepieniu? --- Symptômes ne semblent suivant la vaccination? --- Haben Symptome nach der Impfung?
How many vaccines received?
*
If "3-in-1", count 3, if "5-in-1" count 5, etc...,
Ile szczepionek podano? (Jezeli 3 w jednej, policz 3, 5 w jednej, policz 5, etc...) --- Combien de vaccins sont donnés? (Si 3 dans un, comptent 3, 5 en un, compter 5, etc ...) --- Wie viele Impfstoffe gibt es? (Wenn drei in einem, zählen 3, 5 in einem, fünf zählen, etc ...)
After which vaccine did symptoms appear?
*
Give number and name, i.e. 5th vaccine, MMR
Po ktorym szczepieniu symptomy sie pojawily? Podac po ktorej szczepionce i nazwe, np 5ta szczepionka, MMR) --- Après quoi, les symptômes de vaccination ont eu lieu maintenant? Veuillez indiquer le numéro et le nom, c'est à dire 5 vaccin MMR) --- Nach dem jetzt Impfung Symptome aufgetreten? Geben Sie Nummer und Name, das heißt 5. Impfstoff, MMR)
Did patient/child development stop or regress?
*
Please select
Yes
No
Do not know
Czy nastapilo zatrzymanie w rozwoju lub regres? -- Développement patient n'a arrêté ou régressé? -- Haben Patienten Entwicklung gestoppt oder zurückgegangen?
List most characteristic symptoms
*
Podaj najbardziej charakterystyczne objawy --- Entrez les symptômes les plus caractéristiques --- Geben Sie die charakteristischen Symptome
Is patient/child being treated?
*
Please select
Yes
No
Do not know
Czy pacjent jest leczony? --- Le patient est traité? --- Wird der Patient behandelt?
Treatment results
*
Please select
Better/poprawa/mieux/besser
No change/bez zmian/aucun changement/keine Änderung
Worse/pogorszenie/détérioration/Verschlechterung
Wynik leczenia --- résultat --- Ergebnis
How do you rate your child in following categories?
Jak Pan/Pani ocenia swoje dziecko w nastepujacych kategoriach? --- Comment évaluez-vous votre enfant dans les catégories suivantes? --- Wie Sie Ihr Kind in den folgenden Kategorien zu bewerten?
Behaviour
*
Nonfunctional
1
2
3
4
5
Normal
Comportement
Verhalten
Zachowanie
Speech -- single words
*
Nonfunctional
1
2
3
4
5
Normal
Discours - mots simples
Speech - einzelne Wörter
Wymawianie pojedyńczych słów
Speech -- sentences and articulation
*
Nonfunctional
1
2
3
4
5
Normal
Discours - Sentences et d'articulation
Rede - Sätze und Artikulation
Mówienie pełnymi zdaniami -- wypowiadanie się
Eye contact
*
Nonfunctional
1
2
3
4
5
Normal
Contact avec les yeux
Augenkontakt
Kontakt wzrokowy
Hand-eye coordination
*
Nonfunctional
1
2
3
4
5
Normal
Coordination œil-main
Hand-Auge-Koordination
Koordynacja ruchu ręka-oko
Balance standing
*
Nonfunctional
1
2
3
4
5
Normal
L'équilibre debout
Gleichgewicht Stehen
Zachowanie równowagi stojąc
Balance walking
*
Nonfunctional
1
2
3
4
5
Normal
L'équilibre à marcher
Gleichgewicht Gehen
Zachowanie równowagi chodząc
Ability to understand instructions
*
Nonfunctional
1
2
3
4
5
Normal
Comprendre des instructions
Verständnis Instruktionen
Rozumienie poleceń
Ability to follow instructions
*
Nonfunctional
1
2
3
4
5
Normal
Capacité de suivre les instructions
Fähigkeit, Anweisungen zu befolgen
Zdolnosść wykonywania polecen
Concentration/focus
*
Nonfunctional
1
2
3
4
5
Normal
Concentration, attention
Konzentration, Fokus
Koncentracja, skupienie uwagi
Social interaction
*
Nonfunctional
1
2
3
4
5
Normal
L'interaction sociale
Soziale Interaktion
Zachowanie wśród rówieśników
Need of physical contact
*
Non
1
2
3
4
5
Normal
Besoin de contact physique
Brauchen Sie für Physikalische Kontakt
Potrzeba kontaktu fizycznego
Appetite
*
No appetite
1
2
3
4
5
Normal
Appétit
Appetit
Apetyt
Sleeping patterns
*
Poor sleeping
1
2
3
4
5
Normal
Les habitudes de sommeil
Schlaf-Muster
Sen
How did you hear about us?
Please select
Patient
www.kulisz.com
APEX/www.logopedia.pl
Facebook
YouTube
Other internet
Radio
TV
Lecture/talk
Other
Jak się Pan/Pani o nas dowiedział/a? --- Comment avez-vous entendu parler de nous? --- Wie haben Sie von uns gehört?
3. Financial Help --- Pomoc finansowa --- Aide financière --- Verschlechterung (Optional)
Financial help does not exceed 20% of costs and depends on the family income. Financial help is awarded for the whole length of the program.
-----
Pomoc finansowa nie przekracza 20% kosztow leczenia i zalezy od zarobkow rodziny. Pomoc finansowa jest na caly okres leczenia.
-----
L'aide financière ne dépasse pas 20% des traitements coûteux et dépend du salaire de la famille. L'aide financière est pour la durée du traitement.
----
Finanzielle Beihilfe 20% der kostspielige Behandlung nicht überschreiten und hängt von der Familienlohn. Finanzielle Hilfe ist für den gesamten Behandlungszeitraum.
Do you need financial help?
Please select
Yes
No
Czy potrzebujesz pomoc finansowa? --- Avez-vous besoin d'aide financière? --- Haben Sie finanzielle Unterstützung?
Annual family income
Please select
Will tell later/podam pozniej/plus tard/später
Up to $39.999
$40,000 - 59,999
$60,000 - 79,999
$80,000 - $99,999
$100,000 - $119,999
120,000 - 149,999
$150,000 and more
Roczny dochod rodziny --- Le revenu annuel de la famille --- Jahreseinkommen der Familie
Number in family
Please select
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 or more
Parents + children + others depending on family income in the same household
Ilosc osob w rodzinie (rodzice + dzieci + inni na utrzymaniu w tym samym mieszkaniu) --- Nombre de personnes dans la famille (parents + enfants + autres personnes à charge dans la même maison) --- Anzahl der Personen in der Familie (Eltern + Kinder + andere im gleichen Haus)
Additional information
Dodatkowe informacje --- Informations complémentaires --- Weitere Informationen
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