EmailMe Form - PENDAFTARAN AHLI PERUIM

1. Nama Mengikut Kad Pengenalan *

Taip Nama Anda Dengan HURUF BESAR

2. Nombor Kad Pengenalan *

Taip No KP tampa jarak

3. No Telefon Bimbit *

Taipkan no telefon bimbit tampa jarak

4. Alamat Email *

Taipkan email yang aktif/ selalu diguna

5. Tarikh & Tempat Lahir

Contoh: 20Mac1960, Bagan Datuk, Perak

6. Kawasan Parlimen Anda Tinggal Sekarang

Taipkan Nama Kawasan Parlimen

7. Pekerjaan

Taipkan nama pekerjaaan/ Berkerja sendiri/ Berniaga/ Bersara/ Tiada

8. Nama Majikan

Taipkan nama majikan jika makan gaji atau taip BERKRJA SENDIRI

9. Alamat Majikan

Taipkan alamat majikan dengan lengkap termasuk Poskod/ Taip TIADA jika berkerja sendiri

10. Alamat Surat Menyurat *

Taipkan alamat majikan dengan lengkap termasuk Poskod

11. Pencadang/ penaja *

Saya dicadang oleh Dr Hj Othman bin Sodikin, KP: 590308085825

Saya dicadang oleh penaja lain seperti No 12

Klik salah satu kotak untuk pengesahan dan rekod. Jika penaja lain sila beri nama dalam perkara 12

12. No. KP dan Nama penuh pencadang/ penaja selain No.11

Taipkan No KP dan nama pencadang anda selain dari No. 11

13. Pilihan yuran keahlian PERUIM *

Yuran keahlian seumur hidup RM100

Yuran tahunan sebanyak RM40 setiap tahun dibayar dalam bulan Jan-Mac.

14. Pengakuan pemohon *

Saya mengaku bahawa permohonan ini dibuat secara sukarela tanpa paksaan mana mana pihak

Jika diluluskan menjadi ahli saya akan patuh kepada arahan dan peraturan ditetapkan

15. Rekod No ahli (kosongkan)

Rekod No ahli PERUIM setelah diluluskan. Tindakan Setiusaha Agong.