EmailMe Form - Formulario Sistema Abierto Solidario (SAS) y Prepa

Quien suscribe, solicita a la Mesa Directiva del Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Santa Fe - 1ra. Circunscripción, mi inscripción como prestador del Sistema Abierto Solidario (SAS) y Prepago Gremial adjuntando a tal efecto datos consignados a continuación en carácter de DECLARACION JURADA.

DATOS FARMACIA

Nombre Farmacia *

Dirección *

Código postal *

Localidad *

Provincia *

DATOS FARMACÉUTICO

Apellido *

Nombre *

Domicilio *

Localidad *

Departamento *

Provincia *

Matrícula *

Tipo y N° de documento *

Teléfono

Celular *

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Verifique que no queden espacios vacíos luego del .com o .com.ar al ingresar su emails. En caso de tener inconvenientes recomendamos escribir el correo y no copiar y pegar.

DECLARO:

• Haber recibido copia del Reglamento para la Prestación de Servicios Farmacéuticos por medio del Sistema Abierto y Solidario.
• Ser adherentes al SAS, habiendo recibido el texto completo del reglamento, con todas sus modificaciones hasta la fecha.
• Haber recibido texto completo y conocer el Anexo B del Reglamento SAS, referido al Prepago Gremial.
• Que presento mi conformidad para la realizar los aportes que en Consejo Asesor se determina para el Prepago Gremial.
• Que acato expresamente todas las normas y reglamentos mencionados, incluyendo el régimen de sanciones previsto en el Anexo A del Reglamento SAS y las que surjan del Anexo B Sistema Prepago.
• Conocer que esta adhesión es totalmente voluntaria. *

SI

Clear

Firma Propietario No Farmacéutico
(Art 57. Ley 2287)

Aclaración firma

*

Clear

Firma Farmacéutico

*

Aclaración firma