EmailMe Form - RENDEZ-VOUS SOINS ÉNERGÉTIQUES

Je suis un nouveau (nouvelle) client (cliente) : *
oui
non
Prénom *
Nom *
courriel *
téléphone *
### - ### - ####
adresse *
Ville *
Code postal *
Date de naissance :
DD / MM / YYYY
DD = jour, MM = mois, YYYY = année
Exemple : 06/02/1975
Pour mon soin énergétique, je choisis celui-ci: *
Massage métamorphique (75$)
Polarité (75$)
Reiki (75$)
Reiki à distance 30 min (55$)
Reiki à distance 60 min (75$)
Technique Raindrop (95$)
Extra (optionnel)
Pierres chaudes pour accentuer la détente *
Détente aux pierres chaudes(+20$)
Non merci!
Ce montant sera ajouté au montant du soin choisi.
J'ai déjà reçu les soins suivants ou consulté en: *
massothérapie
soins énergétiques
herboristerie
chiropractie
ostéopathie
autres
aucun
ancien(ne) client(e)
Nous compléterons le dossier lors de votre visite.
Médication *
Je prends des médicaments.
Je ne prends pas de médicaments
ancien(ne) client(e)
Si vous prenez de la médication, veuillez m'indiquer dans la section Note(s) importante(s) lesquelles et la raison pour laquelle vous les prenez. Ceci m'aidera à ne pas utiliser certaines huiles essentielles, pour ne pas créer de conflit avec votre médication.
Habitudes de vie *
Je fais de l'exercice.
J'utilise des méthodes de relaxation.
aucun
ancien(ne) client(e)
J'ai des allergies et/ou intolérances aux huiles essentielles *
oui
non
autre(s)
S'il y a quelque chose que je dois savoir, l'écrire dans Note(s) importante(s)
moment pour recevoir le soin: *
matin
après-midi
soirée
Veuillez cocher la ou les journée(s) de votre choix.
Mes préférences
lundi
mardi
mercredi
jeudi
vendredi
samedi
Veuillez cocher la ou les journée(s) de votre choix.
Note(s) importante(s) :
(douleurs, allergies, etc.)
Reçu Naturothérapie *
J'ai besoin d'un reçu
Je n'ai pas besoin d'un reçu.

En vertu de la clause 6,18 du code d'éthique et règlements de l'A.C.N.N., il est DÉROGATOIRE d’émettre un reçu aux fins d'assurance à l'acheteur ou au bénéficiaire d'un chèque-cadeau ou d’un service professionnel gratuit ou dont le coût est assumé par un tiers.
Pour payer, je choisis: *
chèque
argent comptant
carte de crédit
virement Interac
Apple Pay
Google Pay
paiement direct (carte de guichet)
Pour le virement Interac, utilisez le courriel suivant: rohrei@yahoo.ca
Veuillez utiliser le moyen suivant pour me joindre : *
courriel
téléphone
texto
Facebook
Pour le texto, veuillez m'indiquer à quel numéro de téléphone portable vous envoyer la confirmation de votre rendez-vous.

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