EmailMe Form - Inscription au programme GO à vos stylos

Inscription au programme GO à vos stylos

Merci de compléter le formulaire ci-dessous afin d'inscrire votre(vos) enfant(s) à notre programme de correspondance GO à vos stylos. Prenez note que la fratrie peut également participer au programme. Assurez-vous simplement d'indiquer le nom et la date de naissance de chaque frère et soeur qui désire participer.

NOTE IMPORTANTE : L’enfant(les enfants) s’engage(nt) à écrire une lettre tous les deux mois minimalement. Si l’enfant ne souhaite plus participer au programme, s.v.p. informer la Fondation dans les meilleurs délais.

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Nom de famille: *
Nom du ou des parents (ou tuteurs): *
Téléphone: *
### - ### - ####
Courriel:
Adresse: *

Adresse Adresse ligne 2 ville Etat / Province / Région Code postal / pays
Nom de l'enfant atteint de tumeur cérébrale (doit être âgé de moins de 19 ans): *
Prénom Nom
Date de naissance de l'enfant: *
DD / MM / YY
Intérêts et passe-temps
Type de tumeur dont votre enfant est atteint(e):
Maligne
Non maligne
Grade mixte
Inconnu/Non disponible
INFORMATIONS SUR LES FRÈRES ET SOEURS (pour ceux intéressés à participer)

1. Nom du frère ou de la soeur (optionnel) :
Prénom Nom
Date de naissance du frère ou de la soeur (optionnel) :
DD / MM / YY
Intérêts et passe-temps
2. Nom du frère ou de la soeur (optionnel) :
Prénom Nom
Date de naissance du frère ou de la soeur (optionnel) :
DD / MM / YY
Intérêts et passe-temps
3. Nom du frère ou de la soeur (optionnel) :
Prénom Nom
Date de naissance du frère ou de la soeur (optionnel) :
DD / MM / YY
Intérêts et passe-temps
4. Nom du frère ou de la soeur (optionnel) :
Prénom Nom
Date de naissance du frère ou de la soeur (optionnel) :
DD / MM / YY
Intérêts et passe-temps
5. Nom du frère ou de la soeur (optionnel) :
Prénom Nom
Date de naissance du frère ou de la soeur (optionnel) :
DD / MM / YY
Intérêts et passe-temps
RENONCIATION DE RESPONSABILITÉ
En signant la présente renonciation, je renonce et libère expressément la Fondation canadienne des tumeurs cérébrales (la "Fondation"), ses sociétés affiliées et leurs administrateurs, dirigeants, employés, agents, représentants et successeurs de tous les coûts, réclamations, responsabilités, pertes ou dommages découlant de la participation de mon (mes) enfant(s) au programme "GO à vos stylos" de la Fondation canadienne des tumeurs cérébrales (le "programme de correspondance"). Je sais que la Fondation canadienne des tumeurs cérébrales ne sera pas responsable du contenu des lettres ou autres communications envoyées entre les familles dans le cadre du programme de correspondance. Par la présente, je donne librement mon consentement à la participation de mon (mes) enfant(s) au programme de correspondance et j'autorise pleinement la communication de mon adresse postale et des noms de mon (mes) enfant(s) aux fins du programme de correspondance. *
J'accepte les modalités ci-dessus.
Questions/Commentaires :