EmailMe Form - FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE KELAS KARYAWAN USI

DATA PRIBADI

Silahkan isi data pribadi anda di bawah ini

Nama Lengkap *

Nama Panggilan *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

MM / DD / YYYY

Email *

Kewarganegaraan *

Jenis Kelamin *

Agama *

Status Perkawinan *

Nomor WhatsApp (WA) *

No HP/Telepon

Alamat Tempat Tinggal *

PROGRAM STUDI DAN WAKTU KULIAH

Pilih Program Studi, Tempat dan Waktu kuliah

Program yang dipilih *

Anda Lulusan *

Waktu Kuliah yang dipilih *

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

Silahkan isi pendidikan terakhir anda

Nama Sekolah *

Alamat Sekolah *

NISN (Untuk Lulusan SMU / K) & NIM (Untuk Lulusan D3)

IPK/Nilai Rata-Rata *

Jurusan *

Tahun Lulus *

LATAR BELAKANG PEKERJAAN

Silahkan isi data pekerjaan anda, kosongkan jika belum bekerja

Nama Perusahaan

Alamat

Bagian

Jabatan

PENGUASAAN BAHASA ASING

Kemampuan anda dalam berbahasa asing

Bahasa

BIAYA STUDI DAN LAIN-LAIN

Sumber Biaya Studi dan Rencana Pembayaran

Biaya Studi dari

Nama Orang Tua/Wali

Pekerjaan Orang Tua/Wali

Alamat Orang Tua/Wali

Informasi USI di Peroleh dari *

TANGGAL PELUNASAN BIAYA AWAL KULIAH

Silahkan tentukan jadwal anda untuk melakukan Pembayaran Biaya Awal Kuliah sebesar Rp. 500.000,-

Akan Membayar Tanggal *

DD / MM / YYYY

Noted: Paling lambat akhir gelombang1

PERIKSA KEMBALI DATA ANDA

Silahkan periksa kembali data yang telah anda isi di atas, jika sudah benar silahkan klik tombol "Submit" di bawah ini

	Baik	Sedang	Buruk
Membaca
Menulis
Berbicara