EmailMe Form - SILATURRAHIIM DI TANAH ASSISUMPUNGENG

N a m a *

First Last

Isi sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Alamat *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Diisi oleh penanggung jawab / Ketua Rombongan

Nomor Telehpon *

Yang bisa dihubungi setiap saat

Email

Web Site

Rencana kunjungan Tanggal *

DD / MM / YYYY

Di isi sesuai waktu yang diinginkan

Sampai tanggal *

DD / MM / YYYY

Bentuk kunjungan *

Perorangan

Keluarga

Grup

Lembaga / Organisasi *

* Nama & alamat Lembaga / Organisasi

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Jumlah peserta *

Buatlah daftarpeserta rombongan (Nama,Alamat,Telp) untuk di sampaikan kepada Kepala Dusun setempat.

Dusun yang akan dikunjungi

Jennae

Umpungeng

Bulu Batu

Liangeng

Tujuan Kunjungan *

* Uraian kegiatan

Sumber informasi *

Pilihan Kendaraan *

Jalan Kaki

Menggunakan kendaraan sendiri

Menggunakan jasa kendaraan Ojeg *

Menggunakan jasa kendaraan mobil angkutan khusus Bulu Dua - Bulu Batu

Khusus kendaraan Ojeg yang melayani antar jemput Bulu Dua - Umpungeng, harus terlebih dahulu di pesan melalui telephon atau sms ke 0852 5682 8939 a.n Sinardin.

Pilihan Akomodasi *

Rumah Penduduk

I'tiqaf di Masjid

Camping di alam terbuka

Catatan: Laki-laki dan Perempuan dewasa terpisah kecuali disertai Surat Nikah.