EmailMe Form - FORMULIR PENDAFTARAN YAYASAN AL AZHAR LAMPUNG

Nama *
First Last
Tuliskan Nama Anda Sesuai dengan Akte Kelahiran Yang Berlaku
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
DD / MM / YYYY
contoh 01/03/1977
Agama *
Islam
Jenis Kelamin *
Laki-laki
Perempuan
Alamat Tempat Tinggal *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Isilah dengan data yang sebenarnya sesuai dengan KTP
No Telp/ Hp *
Nama Orang Tua *

Ayah

Ibu
Asal Sekolah *

SD

SMP

TK

Harap diisi dengan data yang Sesuai jika tidak ada tulis dengan tanda " - "
Pekerjaan Orang Tua *

Ayah

Ibu
Jenjang Pendidikan Yang dipilih
SD Al Azhar 1
SD Al Azhar 2
SMP Al Azhar 1
SMP Al Azhar 3
SMA Al Azhar 3
pilihlah salah satu
File Upload *
masukkan ijazah, sttb, Akta dalam bentuk pdf maksimal 500 KB
File Upload Pas Photo *
masukkan pas photo anda dalam format JPEG, PNG, Rar Max 100 KB
Ukuran Seragam
S
M
L
XL
XXL
XXL

Ayah
Ibu

Ayah
Ibu