EmailMe Form - FORMULIR PENDAFTARAN

Reg.No.
NAMA SPONSOR ANDA:
First Last
Isi (First) nomor ID dan (Last) nama orang yang merekomendasikan anda.
Tanggal Daftar *
MM / DD / YYYY
Pemberangkatan *
MM / DD / YYYY
Paket Haji Plus
Terhitung sejak akad pendaftaran
Paket Pilihan Umrah *
Umrah Bisnis *4 Tunai
Umrah Bisnis *5 Tunai
Umrah Executive *5 Tunai
Umrah Ekonomis *3 Tunai
Umrah Sahabat *5 Menabung
Paket Umrah Sahabat Menabung:
Paket Umrah Bisnis Tunai
Terhitung sejak akad Pendaftaran
Nama Lengkap Sesuai Passport *
First MI Last
Nomor Passport
Nomot KTP *
Jenis Kelamin *
Ikhwan /Pria
Akhwat / Wanita
Tempat & *
Tanggal Lahir *
MM / DD / YYYY
Alamat Tempat tinggal *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region
Alamat Email
Nama ahli waris *
First Last
Hubungan
Nama Bank
No Rek.
Cabang
Nama Pemilik Rekening
First Last
Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang kami berikan adalah benar sesuai dengan data pribadi saya, dan saya bertanggung jawab jika ada kesalahan yang terdapat dalam formulir ini.

Kantor Pusat: Wisma Bumi Putera, 7th Floor-Suite 707, Jl.Asia Afrika No. 141 - 149 Bandung -Jawa Barat. Telp. 022-4267139, 4267109.
Kantor Cabang Makassar: Jl.AP.Pettarani, Komp.Ruko New Zamrud F/7 Makassar, Sulawesi Selatan, Telp. 0411.8960 465