EmailMe Form - Formulir Pendaftaran Anggota UKM Penalaran

Nama Lengkap *

NIM *

Fakultas *

Jurusan *

Agama *

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

DD / MM / YYYY

Golongan darah *

Makanan yang tidak dapat dikonsumsi (alergi) *

Asal Kota *

Alamat Asal *

Alamat Surabaya *

No. Handphone *

No. CUG

No. telkomsel dari pihak UA

Pekerjaan Orang tua *

Instansi tempat Orang tua bekerja *

Hobi *

Cita-cita *

Alamat Facebook

Alamat Email *

Riwayat Pendidikan *

sertakan tahun pendidikan

Keahlian yang dimiliki *

Motivasi mengikuti UKM Penalaran UA *

Riwayat Organisasi

sertakan masa jabatan

Kepanitiaan yang pernah diikuti

sertakan tahun kegiatan

Riwayat Penyakit

Pelatihan yang pernah diikuti

sertakan tahun kegiatan

Keberhasilan terbesar yang pernah diraih *

Kegagalan terbesar yang pernah dialami *

Bagaimana mengatasi/bangkit dari kegagalan tersebut? *

Deskripsikan diri anda secara singkat *

Upload Foto *

ukuran pas foto yang diupload maks.250kb