PruBSN Takaful: Borang Permohonan Online
Nama Agent: Syubli Bin Sirotin
No. Handphone: +60122108347
  • NAMA PENUH:
    NOMBOR MYKAD:
    NOMBOR HANDPHONE:
    TINGGI (CM):
    BERAT (KG):
    EMAIL:
  • JAWATAN:
    PENDAPATAN TAHUNAN:
    NAMA SYARIKAT:

  • MAKLUMAT ANAK-ANAK:

    (Isikan ruangan di bawah ini jika permohonan ini adalah untuk anak-anak. Abaikan jika tidak berkaitan)
  • Contoh:

    ANAK 1:
    Nama Penuh:
    No. Mykid:
    Tinggi (cm):
    Berat (kg):

    ANAK 2:
    Nama Penuh:
    No. Mykid:
    Tinggi (cm):
    Berat (kg):

    Dan seterusnya...

  • MAKLUMAT PEWARIS:

    Dalam pelan ada disertakan manfaat 'PAMPASAN KEMATIAN'. Jika pemilik sijil takaful meninggal dunia, siapa waris yang akan menerima manfaat ini?

    1. Isikan maklumat waris yang akan menerima manfaat ini
    2. Tak perlu isi jika ini adalah permohonan untuk anak
  • NAMA PENUH PEWARIS:
    NOMBOR MYKAD PEWARIS:
    NOMBOR HANDPHONE PEWARIS:
    HUBUNGAN:
    PEKERJAAN:
    NAMA SYARIKAT:

  • MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON:

  • 1. Penyakit apa?
    2. Bila menghidapinya?
    3. Pernah dapat rawatan/ pembedahan?
    4. Nama hospital dan tarikh rawatan?
    5. Nama doktor yang merawat?
    6. Masih mengambil ubat-ubatan?
    7. Keadaan sekarang?

  • MAKLUMAT COVID-19:

  • 1. Bila diagnos positif?
    2. Positif tahap berapa (1-5)?
    3. Gejala yang dialami?
    4. Berapa lama gejala dialami?
    5. Rawatan yang diterima?
    6. Lokasi rawatan diterima (hospital/ pusat kuarantin)?
    7. Keadaan sekarang?
  • / /
    (Kosongkan jika masih tiada tarikh)
  • / /
    (Kosongkan jika masih tiada tarikh)

  • MAKLUMAT BAYARAN:

    1. Cara bayaran yang diterima hanyalah melalui kaedah pemotongan KAD DEBIT / KAD KREDIT sahaja.

    2. Selepas permohonan dihantar ke PruBSN, pelanggan akan menerima SMS / email dari PruBSN yang mengandungi link untuk buat pembayaran kali pertama.

    3. Sila buat pembayaran kali pertama menggunakan kad debit/ kad kredit

    3. Bayaran bulan kedua dan seterusnya juga akan melalui kad debit/ kad kredit secara automatik

  • MAKLUMAT AKAUN BANK:

    Sekiranya pada masa akan datang pelanggan ada buat transaksi secara 'pay & claim' di mana kos rawatan dibayar dahulu oleh pelanggan dan kemudian claim semula kepada PruBSN (contoh: rawatan di hospital bukan panel), pembayaran semula claim itu akan dimasukkan terus ke akaun bank pelanggan. Isikan maklumat yang diperlukan di bawah:
  • NAMA BANK
    NOMBOR AKAUN:

  • UPLOAD DOKUMEN:

    1. Upload dokumen peribadi seperti Mykad, Mykid, surat beranak
    2. Pastikan gambar adalah jelas dan berpalang 'Prudential BSN Takaful'
    3. Jika pembayar adalah bukan pemohon (contoh: permohonan untuk isteri, tapi suami yang bayar), sertakan juga gambar IC pembayar
  • (boleh upload lebih dari 1 gambar/file)
  • Clear
  • Clear