EmailMeForm
Pelaporan ON Line Kodim 0722/Kudus
Kepada masyarakat luas dipersilahkan menyampaikan informasi baik itu yang menyangkut Anggota Kodim 0722/Kudus ataupun Informasi lain yang berkaitan dengan tugas kami.
Kerahasiaan identitas pelapor dijamin selama pelapor tidak mempublikasikan sendiri perihal laporan yang di buat.
Nama Anda
*
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Umur
*
Silahkan pilih umur
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
No Telp yg bisa di hubungi
*
Pekerjaan
*
Alamat
*
Jenis Pelaporan
*
Silahkan Pilih
Pengaduan
lain-lain
Isi Pelaporan
*
tuliskan apa yang akan anda sampaikan kepada kami ..
Dokumentasi Gambar
silahkan kirim file gambar jika anda punya dokumentasinya ..
Powered by
EMF
Survey
Report Abuse