• AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN TELEMEDICINA

  • Yo reconozco que he leído y, la paciente adulto[a] / cuidador[a] legal, y entiendo la información proporcionada anteriormente y autorizo a nombre del/de la paciente a participar en servicios de telemedicina comenzando en la fecha especificada.
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  • A completar por el consejero (a) clínico(a)

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  • Rev. 3/5/20