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AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN TELEMEDICINA
Yo reconozco que he leído y, la paciente adulto[a] / cuidador[a] legal, y entiendo la información proporcionada anteriormente y autorizo a nombre del/de la paciente a participar en servicios de telemedicina comenzando en la fecha especificada.
Nombre Del/De La Paciente Adulto[A] / Cuidador[A] Legal (si procede)
primero
último
Nombre Del/De La Paciente
*
primero
último
Nombre Del/De La Proveedor[A]
*
primero
último
Fecha de la Primera Visita de TELEMEDICINA
*
MM
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DD
/
YYYY
Firma del/de la paciente adulto(a)/cuidador(a) legal
*
Clear
Fecha
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MM
/
DD
/
YYYY
Si es firmado por otra persona que no es el/la paciente, por favor provea la relación con el/la paciente
Parent
Legally Responsible Party
A completar por el consejero (a) clínico(a)
Signature of Counselor:
Clear
Date
MM
/
DD
/
YYYY
Rev. 3/5/20
