EmailMe Form - TELEHEALTH CONSENT FORM

AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN TELEMEDICINA

Yo reconozco que he leído y, la paciente adulto[a] / cuidador[a] legal, y entiendo la información proporcionada anteriormente y autorizo a nombre del/de la paciente a participar en servicios de telemedicina comenzando en la fecha especificada.

Nombre Del/De La Paciente Adulto[A] / Cuidador[A] Legal (si procede)

primero último

Nombre Del/De La Paciente *

primero último

Nombre Del/De La Proveedor[A] *

primero último

Fecha de la Primera Visita de TELEMEDICINA *

MM / DD / YYYY

Firma del/de la paciente adulto(a)/cuidador(a) legal *

Clear

Fecha *

MM / DD / YYYY

Si es firmado por otra persona que no es el/la paciente, por favor provea la relación con el/la paciente

Parent

Legally Responsible Party

A completar por el consejero (a) clínico(a)

Signature of Counselor:

Clear

Date

MM / DD / YYYY

Rev. 3/5/20

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