EmailMe Form - Registro de Pacientes

Nombres *

Apellidos *

Ocupación

Edad

Cuidad *

Distrito *

Correo Electronico *

Confirmar

Teléfono Fijo

Teléfono Movil *

Tipo de relleno inyectado *

Parte del cuerpo donde se inyecto *

Fecha de cuando se inyecto

DD / MM / YY

Dia/Mes/Año

Fecha de los primeros Síntomas

DD / MM / YY

Dia/Mes/Año

Se lo inyecto un *

Nombre de quien se lo aplico

Se lo aplicaron en *

Nombre del establecimiento

Ubicaciòn del establecimiento

Foto del establecimiento

Reacción y síntomas actuales

Tratamientos o intervenciones realizadas buscando cura

Realizo alguna denuncia. Especifique

Foto o imágen medica de la zona afectada