EmailMe Form - Borang Pembaharuan Insurans Kenderaan

Nama Penuh *

Seperti dalam Mykad

Nombor Mykad *

Jika tentera/polis sila nyatakan NO.IC BARU. No. tentera/polis taip di dalam (kurungan)

Alamat *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Alamat surat-menyurat penuh termasuk no.poskod (penting)

No. H/phone *

Jika tiada sila masukkan nombor talian tetap, rumah atau pejabat

E.mel

Jika ada

MAKLUMAT KENDERAAN

Sebaiknya isi berpandukan salinan geran

No.Kad Pendaftaran

Jika ada

No. Kenderaan *

Tahun diperbuat *

Cth: jika model 2008 tetapi tarikh pendaftaran 13.1.2009 sila masukkan tahun '2008'

Model kenderaan *

Cth: Proton Wira 1.3 Auto Aeroback

Nama Bank *

Bank di mana pinjaman dibuat. Jika tiada taip 'TIADA'

Jumlah Insurans *

Jumlah 'sum-insured', RM10000, RM20,000 dsbg

No. Enjin *

No. Casis *

c.c/muatan tempat duduk *

Cth: 1586/7 (rujuk geran)

PERLINDUNGAN TAMBAHAN

Penama kedua PERCUMA. Penama ke-3 dan seterusnya, tambahan RM10 setiap seorang

Penama kedua

Jika lebih dari seorang, sila tambah 'koma' dan nama seterusnya

Windscreen

Jika diperlukan, masukkan jumlah perlindungan yang anda mahu (mengikut harga pasaran cermin)

NCD Semasa *

Tandakan nilai kelayakan Non-Claim-Discount anda.

Muat-naik dokumen

Jika ada (salinan geran/covernote/renewal notice)

Tarikh *

DD / MM / YYYY

Tarikh permohonan ini

Sumber Maklumat? *

Risalah (flyer)

Internet (FB dll)

Bunting/banner

Rakan

Dari mana anda dapat tahu tentang perkhidmatan ini

Pesanan anda di sini

Jika ada

Terimakasih

Perkhidmatan ini disediakan oleh Seventh Speed (MA0165425-W) Melaka, dengan kerjasama Tune Insurance Malaysia Berhad.