FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK
SMKN 1 BARUMUN TAHUN AJARAN 2011-2012
Nama Lengkap
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
DD
/
MM
/
YYYY
Agama
*
Pilih Agama
Islam
Kristen Protestan
Kristen Katolik
Hindu
Alamat Lengkap
*
Street Address
*
Address Line 2
City
*
State / Province / Region
*
Postal / Zip Code
*
Country
*
Anak Ke
*
Dari
*
Jumlah Saudara
1 saudara
2 saudara
3 saudara
4 saudara
5 saudara
6 saudara
7 saudara
8 saudara
9 saudara
10 saudara
11 saudara
12 saudara
lebih dari 12 saudara
Nama Orang Tua Ayah
*
Nama Orang Tua Ibu
*
Pekerjaan Ayah
*
Pilih Pekerjaan
Pegawai Negeri
Karyawan Swasta
Wiraswasta
Petani
TNI
POLRI
Tidak ada Pekerjaan
Pekerjaan Ibu
*
Pilih Pekerjaan
Ibu Rumah Tangga
Pegawai Negeri
Karyawati Swasta
Petani
POLRI
TNI
Penghasilan Perbulan
*
Pilih
Dibawah Rp. 500.000 /bulan
Rp. 500.000 - Rp. 1.000.000 /bulan
Rp. 1.001.000 - Rp. 2.000.000 /bulan
Rp. 2.001.000 - Rp. 5.000.000 /bulan
Rp. 5.001.000 - Rp. 10.000.000/bulan
Diatas Rp. 10.000.000 /bulan
Asal Sekolah
*
Nem
*
Jurusan Yang di Inginkan
*
Pilih Jurusan
TEKNIK OTOMOTIF
TEKNIK AUDI VIDEO
TEKNIK PEMESINAN
TEKNIK BANGUNAN
TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN
Upload Photo Anda
*
Saya Menyetujui Data Yang Saya kirim adalah Benar
Segera Mungkin Saya akan menghubungi SMKN 1 BARUMUN.
Powered by
EMF
Online Order Form
Report Abuse