EmailMe Form - Formulir Pendaftaran Koordinator (CA)

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Kota/Kabupaten :
Telepon And Fax :
Izin Usaha :
(SIUP/TDP, AD/ART Utk Koperasi-diisi no dan tgl)
Data Pemilik Perusahaan / Calon Koordinator
Nama Pemilik : *
Alamat Identitas : *
Nama kontak Person :
Telpon / Hand Phone : *
Email Pemilik *
Tanda Pengenal : *
KTP
SIM
Pasport
Nomor Identitas : *
Nama Bank *
Nama Pemilik Rekening : *
Nomor Rekening : *
Yahoo Masangger :
Tanda Kesepakatan Kerjasama With Arthaku : *
Setuju
Dengan memberi tanda setuju yang ada di bawah ini berarti anda sudah menyatakan mengerti dan menyetujui semua persyaratan serta prosedur untuk menjadi Mitra Arthaku Mitra Bank BII