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FICHA PERSONAL

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Los datos del grupo familiar deben ser completados solamente por menores de edad.
NOTA: Una vez completados todos los datos confimar haciendo clic en el botón "Confirmar" que aparece al final de la página.

Datos Personales
Nombre completo *
Apellido *
DNI *
Fecha de nacimiento *
DD / MM / YYYY
Nacionalidad
Ocupación
Horario en el que desarrolla la actividad
Dirección
Teléfono de contacto *
El número debe tener 11 dígitos incluyendo el código de área. Ejemplo: 02293445566
Teléfono laboral
El número debe tener 11 dígitos incluyendo el código de área. Ejemplo: 02293445566
Celular
El número debe tener 10 dígitos incluyendo el código de área sin 0 y sin 15. Ejemplo: 2293556677
E-mail
Datos del Grupo Familiar
Datos del Padre/Tutor
Nombre Completo
Apellido
Dirección
Teléfono de contacto
El número debe tener 11 dígitos incluyendo el código de área. Ejemplo: 02293445566
Celular
El número debe tener 10 dígitos incluyendo el código de área sin 0 y sin 15. Ejemplo: 2293556677
Ocupación
Domicilio laboral
Teléfono laboral
El número debe tener 11 dígitos incluyendo el código de área. Ejemplo: 02293445566
Datos de la Madre/Tutora
Nombre completo
Apellido
Dirección
Teléfono de contacto
El número debe tener 11 dígitos incluyendo el código de área. Ejemplo: 02293445566
Celular
El número debe tener 10 dígitos incluyendo el código de área sin 0 y sin 15. Ejemplo: 2293556677
Ocupación
Domicilio laboral
Teléfono laboral
El número debe tener 11 dígitos incluyendo el código de área. Ejemplo: 02293445566
EN CASO DE URGENCIAS COMUNICARSE CON
Nombre y Apellido
Parentezco/Relación
Teléfono
El número debe tener 11 dígitos incluyendo el código de área. Ejemplo: 02293445566
Celular
El número debe tener 10 dígitos incluyendo el código de área sin 0 y sin 15. Ejemplo: 2293556677
Datos Clínicos
Grupo sanguíneo
A
B
AB
0
Factor RH
(+) Positivo
(-) Negativo
Posee obra social
Si
No
Cuál?
Peso
Altura
CENTRO MÉDICO AL CUAL DEBE SER DERIVADO EN CASO DE URGENCIAS
Breve historia clínica
Padece alguna enfermedad?
Si
No
Cuál?
Toma alguna medicación?
Si
No
Cuál y en qué dosis?
Debe seguir algún tipo de régimen, dieta o control alimentario?
Si
No
Cuál?
Tiene algún tipo de alergia?
Si
No
A qué?
Tuvo intervenciones quirúrgicas?
Si
No
Cuáles?
Apendicitis
Amigdalitis
Hernia
Otras:
Tuvo fracturas, esguinces o luxaciones?
Si
No
Especificar lesión y fecha
Tiene el plan de vacunación completo?
Si
No
¿Cuál le falta dar?
Enfermedades que tiene o suele tener:
Afecciones de la nariz
Afecciones de los oídos
Afecciones de los ojos
Afecciones de la piel
Asma
Bronquitis
Diabetes
Constipación
Desmayos
Enuresis
Epilepsia
Neumonía
Resfríos
Reumatismo
Sinusitis
Sonambulismo
Tos convulsa
Trastornos digestivos
Trastornos hepáticos
Otras:
Enfermedades padecidas a la fecha:
Difteria
No
Eruptivas
Escarlatina
Hepatitis
Paperas
Poliomielitis
Rubéola
Sarampión
Varicela
Otras:
Tiene alguna aclaración que debamos tener en cuenta?
Si
No
En caso afirmativo detallar:
Tiene alguna observación que debamos tener en cuenta?
Si
No
En caso afirmativo detallar:
Datos Deportivos
Pierna hábil
Izquierda
Derecha
Las dos por igual
Posición preferida
Posición/es en la/s que ha jugado al menos un partido oficial desde el inicio
Arquero
Líbero
Stopper
Marcador Central
Lateral Derecho
Lateral Izquierdo
Volante Central
Doble cinco
Volante Derecho
Volante Izquierdo
Enganche
Media Punta
Extremo Derecho
Extremo Izquierdo
Delantero por afuera
Delantero Centro
Institución de la que proviene el pase
División/es en la que jugó al menos un partido oficial
1ra.
5ta.
6ta.
7ma.
8va.
9na.
10ma.
Último año en el que jugó un partido oficial

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