EmailMe Form - ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΕΘΝΙΚΗΣ ΕΝΟΤΗΤΑΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ *
ΟΝΟΜΑ *
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ *
Email
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΣΤΑΘΕΡΟ ΚΑΙ ΚΙΝΗΤΟ *
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ *
DD / MM / YYYY
ΗΜΕΡ-ΜΗΝ- ΕΤΟΣ (ΠΑΤΗΣΤΕ ΣΤΟ ΕΙΚΟΝΙΔΙΟ ΓΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ)
ΚΑΤΟΙΚΟΣ *
ΟΔΟΣ- ΑΡΙΘΜΟΣ - ΤΑΧ.ΚΩΔ
ΠΕΡΙΟΧΗ *
ΔΗΜΟΣ *
ΝΟΜΟΣ *
ΠΟΥ ΨΗΦΙΖΩ *
Η περιοχή που ευρίσκονται τα εκλογικά δικαιώματα
ΙΔΙΟΤΗΤΑ *
ΓΙΑ ΙΔΙΩΤΕΣ : Επάγγελμα/Σπουδές
ΓΙΑ ΑΠΟΣΤΡΑΤΟΥΣ : Βαθμός/Σώμα
ΔΗΛΩΝΩ
Οτι έχω διαβάσει τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις των μελών και επιθυμώ να εγγραφώ μέλος του Πολιτικού Κόμματος "ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΕΘΝΙΚΗΣ ΕΝΟΤΗΤΑΣ".
Δύναμαι να ανακαλέσω ελεύθερα την συμμετοχή μου στο Πολιτικό Κόμμα "ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΕΘΝΙΚΗΣ ΕΝΟΤΗΤΑΣ" για οποιονδήποτε λόγο.
ΛΟΙΠΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ-ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ-ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ