EmailMeForm
Form Pembelian & Pemesanan
www.merdekamotor211.com
Nama Lengkap
*
Wajib Diisi
No KTP
*
Wajib Diisi
Tempat Tanggal Lahir
*
Wajib Diisi
Pekerjaan
*
- Pilih Salah Satu -
Karyawan Swasta
Wiraswasta
PNS
TNI/Polri
Petani
Ibu Rumah Tangga
Profesional
Mahasiswa
Lainnya
Pilih salah satu
Alamat Lengkap
*
Silahkan Masukan Data Alamat lengkap beserta RT/RW, Kelurahan/Desa, dan Kecamatan
No.Telp
*
No.HP
*
Wajib Diisi
Email
jika tidak memiliki alamat email, harap isi no@email.com
Type Motor
*
- Pilih Salah Satu -
Revo Fit
Revo Spoke
Revo CW
Blade STD
Blade Repsol
Supra X STD
Supra X CW
Supra X Helm in PGM FI
Beat Spoke PGM FI
Beat CW PGM FI
Beat CW PGM FI CBS
Spacy PGM FI
Scoopy FI
Vario CW 110
Vario Techno 125 PGM FI
Vario CBS 125 PGM FI
PCX 150
CS One
Verza 150 Spoke
Verza 150 CW
New Megapro STD
New Megapro CW
CB 150 R
New Tiger CW
CBR 150 Series
CBR 250 Series
Jenis Pembayaran
- Pilih Salah Satu -
Cash
Kredit
Third option
Rencana Uang Muka / DP
Diisi apabila jenis pembayaran Kredit
Lama Angsuran / Tenor
- Pilih Salah Satu -
11 Bulan
17 Bulan
23 Bulan
29 Bulan
35 Bulan
Saya Sebelumnya Pernah Kredit Motor Melalui :
Belum Pernah
OTO Finance
FIF
ADIRA FINANCE
BPR KS
WOM FINANCE
CIMB NIAGA
CS FINANCE
HD FINANCE
MEGA FINANCE
Pilih "Belum Pernah" Jika Anda Sebelumnya Belum Pernah mengajukan kredit sepeda motor
Warna Motor yang diinginkan
Saya Bersedia untuk melakukan tandatangan kontrak / survey pada tanggal :
DD
/
MM
/
YYYY
HH
:
MM
AM
PM
AM/PM
Tanda Tangan Kontrak bersama pihak leasing / finance
Powered by
EMF
Online Form Builder
Report Abuse
