ILUSTRASI PROGRAM ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
Untuk penghitungan ilustrasi Program yang diinginkan, mohon diisikan data-data sebagai berikut :
Nama Lengkap
*
Jenis Kelamin
Pilih salah satu
Pria
Wanita
Email
*
Alamat
*
No Telepon/HP
*
Program yang diinginkan
Pilih salah satu
Takaful Dana Pendidikan (Fulnadi)
TakafuLink Salam
Tanggal Lahir Anda
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal lahir Anak
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah Anda perokok ?
Pilih salah satu
Tidak
Ya
Tinggi Badan Anda (Cm)
Berat Badan Anda (Kg)
Apakah Anda pernah mengidap penyakit akut/kronis
Pilih salah satu
Tidak
Ya
Jika jawaban Anda "Ya", jelaskan secara singkat
Cara Pembayaran Premi yang diinginkan
Pilih salah satu
Bulanan
Triwulanan
Semesteran
Tahunan
Sekaligus
Besarnya Premi yang dikehendaki (Rp)
Jika tidak diisi, akan dibuatkan dengan premi minimal. Untuk Fulnadi Minimal Rp. 200.000,- per bulan, untuk TakafulLink Minimal Rp. 500.000,- per bulan (*dengan Tabbaru' Standar)
Gambaran Pendapatan tiap bulan (Take Home Pay)
Pilih salah satu
kurang dari 2.000.000
2.000.000 s/d 5.000.000
5.000.000 s/d 10.000.000
di atas 10.000.000
Pesan/Keterangan lain yang dianggap perlu
Image Verification
Please enter the text from the image
:
[
Refresh Image
] [
What's This?
]
Powered by
EMF
Online HTML Form
Report Abuse
EMF Online HTML Form
EMF Online HTML FormEMF Online HTML Form