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Cotação de Seguros
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Informação do Segurado
Nome
CPF
Telefone
E-mail
Data de Nascimento
DD
/
MM
/
YYYY
Endereço
Endereço
Endereço Linha 2
cidade
Estado / Província / Região
Postal / Zip Code
Antigua and Barbuda
Aruba
Bahamas
Barbados
Belize
Canada
Cayman Islands
Cook Islands
Costa Rica
Cuba
Dominica
Dominican Republic
El Salvador
Grenada
Guatemala
Haiti
Honduras
Jamaica
Mexico
Netherlands Antilles
Nicaragua
Panama
Puerto Rico
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Trinidad and Tobago
United States
Argentina
Bolivia
Brazil
Chile
Colombia
Ecuador
Guyana
Paraguay
Peru
Suriname
Uruguay
Venezuela
Albania
Andorra
Armenia
Austria
Azerbaijan
Belarus
Belgium
Bosnia and Herzegovina
Bulgaria
Croatia
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Estonia
Faroe Islands
Finland
France
Georgia
Germany
Greece
Hungary
Iceland
Ireland
Italy
Kosovo
Latvia
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macedonia
Malta
Moldova
Monaco
Montenegro
Netherlands
Norway
Poland
Portugal
Romania
San Marino
Serbia
Slovakia
Slovenia
Spain
Sweden
Switzerland
Ukraine
United Kingdom
Vatican City
Afghanistan
Bahrain
Bangladesh
Bhutan
Brunei Darussalam
Myanmar
Cambodia
China
East Timor
Hong Kong
India
Indonesia
Iran
Iraq
Israel
Japan
Jordan
Kazakhstan
North Korea
South Korea
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Lebanon
Malaysia
Maldives
Mongolia
Nepal
Oman
Pakistan
Palestine
Philippines
Qatar
Russia
Saudi Arabia
Singapore
Sri Lanka
Syria
Taiwan
Tajikistan
Thailand
Turkey
Turkmenistan
United Arab Emirates
Uzbekistan
Vietnam
Yemen
Australia
Fiji
Kiribati
Marshall Islands
Micronesia
Nauru
New Zealand
Palau
Papua New Guinea
Samoa
Solomon Islands
Tonga
Tuvalu
Vanuatu
Algeria
Angola
Benin
Botswana
Burkina Faso
Burundi
Cameroon
Cape Verde
Central African Republic
Chad
Comoros
Democratic Republic of the Congo
Republic of the Congo
Djibouti
Egypt
Equatorial Guinea
Eritrea
Ethiopia
Gabon
Gambia
Ghana
Gibraltar
Guinea
Guinea-Bissau
Cote d'Ivoire
Kenya
Lesotho
Liberia
Libya
Madagascar
Malawi
Mali
Mauritania
Mauritius
Morocco
Mozambique
Namibia
Niger
Nigeria
Rwanda
Sao Tome and Principe
Senegal
Seychelles
Sierra Leone
Somalia
South Africa
Sudan
Swaziland
United Republic of Tanzania
Togo
Tunisia
Uganda
Zambia
Zimbabwe
país
Segurado é Proprietário do Veiculo?
Sim
Não
Se a Resposta For não, Qual Nome?
CPF
Renovação?
Sim, Sem Sinistro
Sim, Com Sinistro
Não, Seguro Novo
Se a Resposta For Sim, Qual Seguradora?
Bônus
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Questionário de Avaliação de Risco
Dados do Principal Condutor
Nome
CPF
Data de Nascimento
DD
/
MM
/
YYYY
Sexo do Condutor
Selecione
Masculino
Feminino
Estado Civil
Selecione
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a) / Separado(a)
Viúvo(a)
Tempo de Habilitação
Selecione
Até 1 Ano
2 Anos
3 Anos
4 Anos
5 Anos
6 Anos
7 Anos
8 Anos
9 Anos
10 Anos
Acima de 10 Anos
Cobertura para condutores 18 a 25 anos
Selecione
Não
Sim Masculino
Sim Feminino
Sim Ambos
O Principal Condutor Reside Em
Selecione
Casa
Apartamento
Chácaras / Fazendas
Outros
Mantém o Veículo em Garagem na Residência?
Selecione
Sim - Portão Manual
Sim - Portão Automático
Não
Mantém o Veículo em Garagem no Trabalho?
Selecione
Sim - Portão Manual
Sim - Portão Automático
Não
Não Utiliza para Ida e Volta
Mantém o veículo em garagem na faculdade / universidade / escola / pós-graduação / cursos?
Selecione
Sim
Não
Não Utiliza para ida e volta
Não Estuda
Utiliza o Veículo Para Fins Comerciais
Selecione
Sim
Não, Veiculo de Uso Particular
Qual é a Quilometragem Mensal do veículo?
Selecione
Até 500 Km
Até 1500 Km
Acima de 1500 KM
Informação do Automóvel
Ano / Modelo
Veiculo
Placa
Chassi
Cor
Renavan
Valor da FIPE
Fipe
Selecione
100%
105%
110%
Existe algum dispositivo antifunto.
Outros
Alarme
Chave Code
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