EmailMeForm
LEMBAR ADUAN & INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT
Assalamu'alaikum Warahmatullohi Wabarokatuh.
Bapak/Ibu Yang Terhormat, para pengguna layanan KUA Grogol Petamburan.
Dengan kerendahan hati, kami mohon Anda berkenan mengisi kuesioner berikut ini. Kuesioner ini dimaksudkan sebagai upaya kami
terus-menerus memperbaiki dan memberikan pelayanan yang terbaik kepada masyarakat. Kuesioner ini juga akan kami gunakan untuk menyusun indeks kepuasan masyarakat. Bentuk pertanyaan dibuat sederhana agar memudahkan dalam pengisian dan efisiensi waktu Bapak/Ibu.
Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
KUA Kec. GROGOL PETAMBURAN
1
2
▶
1
2
I. DATA PRIBADI
Silahkan masukan data yang sebenarnya.
Nama Lengkap
*
Umur (tahun )
*
Alamat ( Jalan, Rt./Rw. )
*
Isi dengan nama jalan dan Rt/Rw
Kelurahan, Kecamatan
*
Pendidikan
*
SD
SLTP
SLTA
Sarjana
Silakan dicentang / klik pada pilihan anda
Pekerjaan
Silahkan pilih
PNS/TNI/Polri
Wiraswasta
Karyawan / Buruh
Lainnya
II. LAYANAN KUA
Masukan data KUA pemberi layanan
Kecamatan
Waktu Pelayanan
*
DD
/
MM
/
YYYY
HH
:
MM
AM
PM
AM/PM
Kunjungan ke KUA yang ke :
*
1 kali
2 kali
3 kali atau lebih
Jenis Layanan Yang Diminta
*
Please select
Nikah
Wakaf
Ibadah Sosial
Konsultasi/Bimbingan
Data/Informasi
Lainnya, Sebutkan..
Biaya Yang Dikeluarkan
*
Please select
Rp. 0,-
Rp.0,- - Rp. 600.000,-
Rp. 600.000,- - Rp.1.000.000,-
> Rp.1.000.000,-
Lama Waktu Penyelesaian
*
1 hari
1 - 10 hari
10 - 20 hari
20 - 30 hari
> 30 hari
1
/
2
Powered by
EMF
Online Order Form
Report Abuse