EmailMe Form - FORM PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

Nama
Jenis Kelamin
*Pilih Salah Satu
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
DD / MM / YYYY
Alamat Lengkap
Kode Pos
Pekerjaan
Handphone
AHLI WARIS
Untuk mengetahui ahli waris anggota, mohon dilengkapi biodata yang telah disediakan
Nama Ahli Waris
Tempat Lahir Ahli Waris
Tanggal Lahir
MM / DD / YYYY
Hubungan Keluarga
Alamat Ahli Waris
Data yang saya berikan adalah data yang sebenarnya, dan dengan ini saya menyetujui untuk menjadi anggota baru KJKS Sejahtera Mandiri.
Setelah melakukan pendaftaran online ini saya akan melakukan verifikasi ke Kantor Pusat KJKS Sejahtera Mandiri