EmailMe Form - Formulir pendaftaran tabungan 3i-networks

Nama tertanggung *

Tempat dan tanggal lahir *

*

DD / MM / YYYY

Jenis Kelamin *

Agama / keyakinan

Alamat Lengkap *

No. HP /Telp. Rumah *

Email

Nomor identitas diri *

*

KTP

SIM

PASSPOR

AKTE

Pekerjaan

jabatan

Penghasilan pertahun

< Rp. 100 juta

Rp. 100 juta - 500 juta

Rp. 500 juta - 1 M

> Rp. 1 M

Tinggi badan (cm) *

Berat badan (Kg) *

Nama Ahli waris *

Jenis kelamin *

Tempat & Tanggal lahir *

Hubungan dengan tertanggung (suami-istri-anak-orangtua) *

besarnya bagian 100%

Jumlah Premi

Rp 350.000,- (warisan 21 juta)

Rp 700.000,- (warisan 42 juta)

Rp 1.000.000,-(warisan 60 juta)

Masa pembayaran premi

5 Tahun

10 Tahun

Cara bayar premi

Cara Bayar selanjutnya

Auto debit

Kartu kredit

UPLOAD KTP / SIM / PASSPOR / AKTE LAHIR

untuk pembayaran auto debit UPLOAD ATM dan buku BCA/BRI/MANDIRI yang ada nomor rekening halaman pertama