EmailMe Form - Pendaftaran Legio Maria

NAMA LENGKAP *

Nama Babtis

Nama Depan

Nama Belakang

( Isi Dengan Nama Lengkap Anda )
JENIS KELAMIN *
LAKI LAKI
PEREMPUAN
( Silakan Centang Salah Satu )
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR *

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

( Silakan Isi Sesuai dengan KTP anda )
NO HAND PHONE / WHATSAPP *
( Isi No HP anda sebaiknya yang ada WA nya )
ALAMAT

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code

( Silakan Isi Alamat Lengkap Anda )
Motivasi dan Niat Menjadi Anggota Legio
INGIN DEKAT dengan Bunda Maria
TERGERAK dalam kerasulan
SETIA mempraktekan hidup keagamaan
SIAP SEDIA memenuhi tiap-tiap tugas
AKTIF dalam Pelayanan Sosial dan Gereja
( Silakan Centang )

TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR