Form Pendaftaran

Nama Lengkap *
Email Anda *
Status Anda *
 Laki-laki 
 Perempuan 
Tempat dan Tgl Lahir *
Alamat Lengkap *
Kota *
Kode Pos
Telepon / GSM / CDMA *
No. KTP / SIM / ID yang masih berlaku *
Nama Bank *
Kantor Cabang *
Nomer Rekening *
No. NPWP (bila ada)

Perhatian:

Setelah mendaftar, Untuk Konfirmasi Silahkan mengirim SMS ke 0857.3232.8900 lalu Untuk Fotocopy KTP / SIM / ID yang masih berlaku dan Bukti Transfer Pembayaran di kirim melalui Fax. 031-5329918 (ditujukan a/n. Dwi Jaya Suheri VVIP FAMILY) atau Via Email : dj.suherry@gmail.com

Transfer Pembayaran ke alamat dibawah ini:

Biaya Pendaftaran sebesar Rp. 39.900,- (Tidak ada biaya tambahan lain) dibayarkan diawal, ke rekening PT. Orindo Alam Ayu

a/n : PT. Orindo Alam Ayu
BCA – 006-300189-6 – Cab Wisma GKBI
Mandiri – 126-0005016562 – Cab Melawai
CIMB Niaga – 440-01-00229-00-7 Cab Lippo Plaza

" Kerahasiaan Data Anda adalah Prioritas Utama Kami "

Salam Sukses Selalu. Terima Kasih.
Image Verification
captcha
Please enter the text from the image:
[Refresh Image] [What's This?]
Powered byEMF Online Form
Report Abuse