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INSCRIPCIÓN AL X ENCUENTRO DEPORTIVO - SANTA FE 1ERA
SAN CARLOS de BARILOCHE LOS DIAS 9,10 Y 11 DE OCTUBRE 2015
Importante
Al finalizar la carga de datos en esta planilla, usted debe presionar el botón enviar y esperar una pantalla de confirmación de envío.
En esa pantalla aparece un mensaje que le avisa que su inscripción quedó registrada y que usted debe recibir en las próximas 24 hs. un e.mail de confirmación a su casilla de correo.
Si usted no recibe el e-mail o no puede acceder a la pantalla de confirmación es porque su inscripción no se registró por algún inconveniente. En ese caso le solicitamos por favor vuelva a realizar la inscripción nuevamente. Gracias
• COSTOS DEL EVENTO
FARMACEUTICOS $3000.- (6 CUOTAS DE $500.-)
NO FARMACEUTICO $3900.- (6 CUOTAS DE $650.-)
NIÑOS DE 2 A 10 AÑOS $2100.- (6 CUOTAS DE 350.-)
Incluye: inscripción, cenas bienvenida y despedida y bus
Apellido y Nombre
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DNI
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Fecha de Nacimiento
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Teléfono
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Celular
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Nro de Matrícula
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Email
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TALLE EQUIPO DEPORTIVO
S
M
L
XL
XXL
Únicamente para Farmacéuticos
Para viajar
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Viajo por cuenta propia - Los que quieran viajar en avión esta disponible el acceso al sitio de Aerolíneas Argentinas con precios promociónales. El pasaje se debe sacar en forma personal (el Colegio no realiza esta gestión).
Viajo con el grupo del colegio en bus
Los que viajan antes o se quedan después del evento por favor avisar al TE 342-5097964 (para hacer las reservas en el hotel)
Deporte que practica
Futbol masculino 8
Futbol masculino 5 (mayores de 45 años)
Futbol femenino 5
Pelota Paleta (Frontón)
Tenis de mesa
Voleibol Mixto
Basquetbol masculino 3x3
Natación
Atletismo
Maratón
Tenis single masculino
Tenis single femenino
Tenis Dobles masculino
Tenis Doble femenino
Tenis Doble Mixto **
Bochas
Truco
Canasta
Ajedrez
Padle**
Caminata Atletica “Pablo Barenboim”
Ciclismo – Mountain Bike
** Tenis doble y Padle: en la parte de abajo debe escribir el nombre de su compañero/a
*** Por favor anotarse sólo en aquellos deportes que esté seguro que va a participar
Para inscriptos en tenis y padle dobles.
Aquellas personas que se inscriban en tenis o padle dobles tanto femenino como masculino o mixto deben completar aquí el nombre del farmacéutico con el que jugarán.
Pasado esta instancia, “UNICAMENTE” lo podrá hacer, a través de su
delegado deportivo, 20 días antes del evento.
Todos los reglamentos serán publicados a la brevedad, especialmente para las nuevas competencias Basquet 3 x 3, caminata atlética y ciclismo. En todas estas podrán participar todos los concurrentes al Encuentro (farmacéuticos o no farmacéuticos).
Declaración Jurada de APTO DEPORTIVO:
*
ACEPTO LOS TÉRMINOS
Haciendo clic aqui usted declara que es apto para realizar deportes y "Por la presente, asumo total responsabilidad, por lo que me pudiere ocurrir en mi participación en el X ENCUENTRO DEPORTIVO FEFARA en la ciudad de Bariloche. Los días 9, 10 y 11 de octubre 2015, renunciando a efectuar reclamo o demanda alguna a la Federación Farmacéutica y Colegios que la conforman.
Importante
Alérgico
Celíaco
Diabético
otros
En caso de seleccionar otros por favor indique aqui
• LA INSCRIPCIÓN NO SE CERRARÁ. Se dará como fecha límite el 18 de septiembre. A quienes se inscriban posteriormente no se les garantiza el alojamiento junto su delegación.
Desde la coordinación de la Comisión de Deportes, se distribuirán las plazas hoteleras principalmente en base a la cantidad de participantes de cada delegación. Por favor, le sugerimos NO demore en anotarse y comuníquese a la brevedad con su delegado por cualquier consulta. Se prevee para este X Encuentro mucha concurrencia y el atraso complica la tarea de su representante que necesita de su valiosa colaboración.
FORMA DE PAGO
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contado
6 cuotas
Marcar lo que corresponda.
IMPORTANTE: Su primer pago deberá ser efectivizado o formalizado antes del 3 de octubre sin excepción, en caso contrario, la inscripción se dará de baja.
PAGO
Me comprometo a abonar en Tesorería del Colegio en 6 (cuotas) pagos mensuales el importe correspondiente a esta/s reserva/s.
Autorizo al Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Santa Fe 1ra Circunscripción, a debitar de la liquidación de las obras sociales de la farmacia el importe correspondiente a esta/s reserva/s en 6 (cuotas) pagos mensuales.
Autorizo a descontar del sueldo en tesorería del Colegio en 6 (cuotas).
Tildar el casillero que corresponda.
• Para quienes opten por descuento en obras sociales por favor completar los dos puntos siguientes:
• A debitar de la liquidación de las obras sociales de la farmacia nro:
Campo que debe completar quien opte por pago por Obras sociales.
Importe total a debitar
Poner en números el importe total a debitar
Son pesos:
Poner en letras el importe total a debitar. Debe coincidir con el importe escrito arriba del total a debitar
• ACOMPAÑANTES
Los no farmacéuticos. podrán participar en: fútbol masculino 8, fútbol masculino 5, fútbol femenimo 5, pelota paleta (frontón), voleibol mixto, basquetbol masculino 3x3, bochas, truco, canasta.
Se deberán adecuar a los reglamentos correspondientes, que limita la cantidad de dichos jugadores en cancha (1 solo no farmacéutico en cancha).
Nombre y Apellido:
acompañante 1
DNI
Fecha de Nacimiento
Vínculo con el farmacéutico
Nombre y Apellido:
acompañante 2
Vínculo con el farmacéutico
DNI
Fecha de Nacimiento
Nombre y Apellido:
acompañante 3
Vínculo con el farmacéutico
DNI
Fecha de Nacimiento
Nombre y Apellido:
acompañante 4
Vínculo con el farmacéutico
DNI
Fecha de Nacimiento
Nombre y Apellido:
acompañante 5
Vínculo con el farmacéutico
DNI
Fecha de Nacimiento