Formulir Pemesanan Aqiqah

FORM WAKKALA WALIMATUL AQIQOH
Bismillahirrohmanirrohim. Dengan mengharap keridho'an Allah SWT, Saya limpahkan prosesi Aqiqoh / Hajatan ini kepada Markaz selaku pengemban amanah Saya :

Nama *
Alamat Lengkap *
Nomor Telp. / Hp. *
Aqiqoh Atas Nama
Tanggal dan Jam Pengiriman

DD		/
MM		/
YYYY
HH		:
MM
AM/PM
Kode AM dimulai dari pukul 00.00 WIB sampai pukul 12.00 WIB
Kode PM dimulai dari pukul 12.00 WIB sampai pukul 24.00 WIB
Pilihan Pengolahan Kambing
 Siap Masak / Mentah 
 Siap Saji 
Tipe Kambing
 A 
 A1 
 A2 
 B1 
 B2 
 C1 
 C2 
 D1 
 D2 
Penjelasan tipe kambing lihat daftar harga pada http://www.almarkaz.co.cc/2010/12/daftar-harga.html
Jumlah Kambing
Pilihan Menu Untuk Siap Saji
 Sate 
 Gule 
 Krengsengan 
 Rica-rica 
Jumlah Buku Saku Aqiqoh / Risalah
Jumlah Nasi Kotak
Dikenai Charge Rp.5.000,- per kotak (ukuran 20cm x 20cm)
Keterangan Tambahan

* Kolom-kolom diatas silahkan diisi seperlunya saja. Dan bila dalam 24 jam petugas kami tidak merespon, mohon kirim sms / calling langsung ke 03192623747 *

masukkan 4 kode (huruf dan angka) di bawah ini ke kolom samping kanannya (kode yang dimasukkan harus sama dengan gambar), kemudian tekan tombol kirim
Image Verification
captcha
Please enter the text from the image:
[Refresh Image] [What's This?]
Powered byEMF Free Form Builder
Report Abuse
P e t u g a s ,
K u r n i a w a n F a n d y W i j a y a
W W W . A L M A R K A Z . C O . C C
Tlp. 0 3 1 - 9 2 6 2 3 7 4 7 a t a u 0 3 1 - 3 4 2 3 6 6 6 7