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X Encuentro Deportivo y Recreativo FEFARA
BARILOCHE 9, 10 Y 11 de Octubre 2015
Ficha especial para el Colegio de Farmacéuticos de Santa Fé 2da. Circunscripción.
Importante
Este formulario debe completarlo cada Farmacéutico que participe.
De los acompañantes usted deberá aclarar sus datos en esta ficha y en otra ficha completar en caso de que estos realicen actividades deportivas.
Si sus acompañantes son también farmacéuticos, deberán completar esta misma planilla por separado.
Al finalizar la carga de datos en esta planilla, usted debe presionar el botón enviar pre-inscripción y esperar una pantalla de confirmación de envío.
En esa pantalla aparece un mensaje que le avisa que su inscripción quedó registrada y que usted debe recibir en las próximas 24hs un e-mail de confirmación a su casilla de correo.
Si usted no recibe el e-mail o no puede acceder a la pantalla de confirmación es porque su inscripción no se registró por algún inconveniente. En ese caso le solicitamos por favor vuelva a realizar la inscripción nuevamente. Gracias
Apellido y Nombre
*
DNI
*
Fecha de Nacimiento
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Teléfono
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Celular
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Nro de Matrícula
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Email
*
Para viajar
*
Viajo por mi cuenta
Viajo con el grupo del colegio
TALLE EQUIPO DEPORTIVO
Únicamente para Farmacéuticos (debe ser solicitado a su delegado deportivo)
Obsequio del laboratorio Monserrat y Eclair
S
M
L
XL
Para completar sólo farmacéuticos:
Deporte que practica
Futbol masculino 8
Futbol masculino 5 (mayores de 45 años)
Futbol femenino 5
Pelota Paleta (Frontón)
Tenis de mesa
Voleibol Mixto
Basquetbol masculino 3x3
Natación
Atletismo
Maratón
Tenis single masculino
Tenis single femenino
Tenis Dobles masculino
Tenis Doble femenino
Tenis Doble Mixto **
Bochas
Truco
Canasta
Ajedrez
Padle**
Caminata Atletica “Pablo Barenboim”
Ciclismo – Mountain Bike
** Tenis doble y Padle: en la parte de abajo debe escribir el nombre de su compañero/a
*** Por favor anotarse sólo en aquellos deportes que esté seguro que va a participar
Para inscriptos en tenis y padle dobles.
Aquellas personas que se inscriban en tenis o padle dobles tanto femenino como masculino o mixto deben completar aquí el nombre del farmacéutico con el que jugarán.
Pasado esta instancia, “UNICAMENTE” lo podrá hacer, a través de su
delegado deportivo, 20 días antes del evento.
Todos los reglamentos serán publicados a la brevedad, especialmente para las nuevas competencias Basquet 3 x 3, caminata atlética y ciclismo. En todas estas podrán participar todos los concurrentes al Encuentro (farmacéuticos o no farmacéuticos).
Declaración Jurada de APTO DEPORTIVO:
*
ACEPTO LOS TÉRMINOS
Haciendo clic aqui usted declara que es apto para realizar deportes y "Por la presente, asumo total responsabilidad, por lo que me pudiere ocurrir en mi participación en el X ENCUENTRO DEPORTIVO FEFARA en la ciudad de Bariloche. Los días 9, 10 y 11 de octubre 2015, renunciando a efectuar reclamo o demanda alguna a la Federación Farmacéutica y Colegios que la conforman.
Importante
Alérgico
Celíaco
Diabético
otros
En caso de seleccionar otros por favor indique aqui
Formas de Pago
*
En efectivo, con tarjeta de crédito ó débito (VISA ó MASTER) en Secretaría del Colegio de 8 a 16hs. Consultar financiación en Secretaría de Comisiones.
Descuento por ficha de pagos en los Departamentos de Obras Sociales del Colegio. 8 cuotas mensuales.
• Para quienes opten por descuento en obras sociales por favor completar los dos puntos siguientes:
Nombre de Farmacia:
Número de Farmacia:
LA INSCRIPCIÓN NO SE CERRARÁ. Se dará como fecha límite el 18 de septiembre. A quienes se inscriban posteriormente no se les garantiza el alojamiento junto su delegación.
Desde la coordinación de la Comisión de Deportes, se distribuirán las plazas hoteleras principalmente en base a la cantidad de participantes de cada delegación. Por favor, le sugerimos NO demore en anotarse y comuníquese a la brevedad con su delegado por cualquier consulta. Se prevee para este X Encuentro mucha concurrencia y el atraso complica la tarea de su representante que necesita de su valiosa colaboración.
ACOMPAÑANTES QUE PRACTIQUEN DEPORTES
Para aquellos acompañantes que si practiquen deportes deben completar la ficha de inscripción que se encuentra en nuestra web: www.cfsf2.org.ar
ACOMPAÑANTES QUE NO PRACTIQUEN DEPORTES
Apellido y Nombre:
acompañante 1
Vínculo con el farmacéutico
DNI
Fecha de Nacimiento
Apellido y Nombre:
acompañante 2
Vínculo con el farmacéutico
DNI
Fecha de Nacimiento
Apellido y Nombre:
acompañante 3
Vínculo con el farmacéutico
DNI
Fecha de Nacimiento
Apellido y Nombre:
acompañante 4
Vínculo con el farmacéutico
DNI
Fecha de Nacimiento
Apellido y Nombre:
acompañante 5
Vínculo con el farmacéutico
DNI
Fecha de Nacimiento