EmailMeForm
FORM REGISTRASI BCI TANGERANG
Semua data harus di isi dengan benar&dapat di pertanggung jawabkan.
Syarat dan Cara Registrasi
Membayar iuran Registrasi sebesar Rp. 250,000 (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
Dan akan mendapatkan.
Sebuah Seragam Club (kemeja), Stiker belakang dan No.ID beserta ID Card BCI (atas nama member).
Iuran ditransfer ke :
BCA A/C No. 882-0613-482 a/n Achmad Suhendi
Iuran Registrasi harap ditambahkan sebesar Rp.20.000,- sebagai jasa ekspedisi stater kits ke alamat rumah atau kantor member ybs.
- Mengisi data-data pribadi pada form member BCI secara lengkap dan benar
Lampirkan bukti transfer yang telah dilakukan.
- Sudah pasti harus memiliki atau memakai mobil Suzuki Baleno
- Siap Bergabung dengan Chapter BCI terdekat
Nama
*
First
Last
Nama Panggilan
*
Tempat & Tgl Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Golongan Darah
*
Please select
A
AB
B
O
Agama
*
Please select
Islam
Kristen Katolik
Kristen Protestan
Hindu
Budha
Konghuchu
Tidak Punya Agama
Alamat Email
Alamat Rumah Sekarang
*
BCI Chapter
NO. ID (kalau sudah ada)
No. Telepon Rumah
No. HP
Status Pernikahan
Belum Menikah
Sudah Menikah
Duda / Janda
Jumlah Istri
Please select
1
2
3
4
5
Jumlah Anak
Please select
1
2
3
4
5
6
7
8
Jenis Kelamin
Please select
Laki-Laki
Perempuan
Belum Tahu
Pendidikan Terakhir
Please select
Belum Pernah Sekolah
SD
SMP
SMA
D3
S1
S2
Ukuran Baju
Please select
S
M
L
XL
XXL
Hobi
*
Status Pekerjaan
*
Please select
Bekerja
Pelajar
Pengangguran
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bidang Usaha
Department / Bagian
Nomer Telp dan Fax
Kendaraan Baleno
*
Please select
Milik Pribadi
Masih Kredit
Pinjam
Warisan
Type Mobil Baleno
Please select
Baleno Gen 1
Baleno Gen 2 (Milenium)
Baleno Next-G Gen1
Baleno Next-G Gen2
Neo Baleno
Warna Mobil
*
Please select
Silver
Hitam
Merah
Biru
Hijau
Kuning
Coklat
Abu-Abu
Gak Jelas
Tahun Pembuatan
*
Cylinder (cc)
*
Transmisi
*
Please select
Manual
Automatic
Triptonic
Gak Tau
Nomor Rangka
Nomor Mesin
Nomor Polisi
Foto/SS Bukti Transfer.harus file gambar
Powered by
EMF
Online Form Builder
Report Abuse