EmailMeForm
Formulir Pendaftaran Umrah / Haji Plus Arminareka
Formulir ini untuk pendaftaran calon jamaah dan perwakilan PT Arminareka Perdana, dan harus diisi dengan benar dan lengkap. Data pada formulir ini akan masuk dalam formulir perusahaan PT Arminareka Perdana.
Data Pribadi
Nama Lengkap
*
Tanggal Lahir
*
DD
/
MM
/
YYYY
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
No. KTP
*
KTP / SIM yang masih berlaku
Unggah file (scan) KTP
*
KTP / SIM yang masih berlaku
Nama ahli waris
*
Agama
*
Alamat Lengkap
*
untuk pengiriman surat/ paket
Kota
*
Kode Pos
*
Telp. rumah / No. Fax (jika ada)
*
No. HP
*
Email
*
Foto Id Card
*
Ya, saya sertakan
Tidak saya sertakan
Jika ya, lampirkan file pas foto
Unggah pas foto
Foto wajah (pas foto)
Nama ahli waris
*
Hubungan ahli waris
*
Data Bank
No. Rekening
*
Nama Bank
*
Pilih salah satu
BRI
BCA
BNI
Mandiri
Mandiri Syariah
Atas Nama
*
Program & Souvenir
Pilihan Program
*
Umrah (Rp 3.500.000)
Haji Plus (Rp 5.000.000)
Paket 13 Umrah (Rp 19.500.000)
Paket 22 Umrah (Rp 29.850.000)
Paket 40 Umrah (Rp 44.250.000)
Tanggal pembayaran / transfer
DD
/
MM
/
YYYY
Pembayaran ditransfer ke rekening PT Arminareka Perdana
BRI: 0528-01-000088-30-3, BCA: 751-0172-820, BNI: 0147752748, Mandiri: 156.0001408550 (Rp) , 156.0001408576 (USD), Mandiri Syariah: 0690038383)
Unggah bukti transfer
*
scan / file bukti transfer
Pilihan Sovenir
*
Pilih salah satu
Baju Koko
Mukena
Campur (khusus paket 13, 22, 40)
Ukuran
*
(khusus baju koko)
M
L
XL
XXL
XXXL
Mengetahui Web. ini dari:
*
Pilih satu
Browsing langsung
Teman / saudara
Iklan media cetak / internet
* Wajib diisi dengan benar dan lengkap. Selanjutnya silakan SMS konfirmasi pendaftaran Anda ke no : 08383 2355 009 dengan format :
#TELAH MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN ATAS NAMA ....... (isi sesuai nama yang tertulis di formulir pendaftaran), MOHON SEGERA DIPROSES#
Powered by
EMF
Contact Form
Report Abuse