PENDAFTARAN ANGGOTA IAI KEPRI
Silakan Lengkapi Form di bawah ini untuk Registrasi Anggota IAI
Nama Lengkap (Dengan Gelar)
*
No. Anggota IAI Nasional (Jika Ada)
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Lengkap (Sesuai KTP)
Alamat Instansi Tempat Kerja
Telpon/Handphone
*
Alamat Email
*
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Asal Perguruan Tinggi Farmasi (PTF)
Nomor Ijazah Sarjana Farmasi
Tahun
Asal Pendidikan Profesi Apoteker (PTF)
Nomor Ijazah Apoteker
Tahun
Surat Sumpah Apoteker
Ada
Tidak Ada
Surat Keterangan Sehat Fisik dan Jasmani
Ada
Tidak Ada
Surat Penugasan (SP)/Surak Izin Kerja (SIK)
Ada
Tidak Ada
Nomor Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
Tanggal STRA
Nomor Sertifikat Kompetensi
Tanggal Sertifikat Kompetensi
Anggota IAI Cabang
Kota Batam
Kota Tanjungpinang
Kab. Bintan
Kab. Karimun
Kab. Anambas
Kab. Natuna
Berhimpun Pada Seminat
Farmasi Rumah Sakit (HISFARSI)
Farmasi Distribusi (HISFARDIS)
Farmasi Industri (HISFARIN)
Alamat Website/Blog/Facebook/Twitter/Yahoo Mesengger
Upload Pas Photo Berwarna 4 x 6 cm
Upload copy (Ijazah Sarjana, IjazahApoteker,Surat sumpah, KTP, Sertifikat Kompetensi, SP/SIK dan Document pendukung lainnya dalam format PDF)
Dengan Ini secara resmi mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota serta bersedia untuk mengikuti aturan-aturan yang ditetapkan oleh Ikatan Apoteker Indonesia Daerah Kepulauan Riau
*
Ya saya bersedia
Image Verification
Please enter the text from the image
:
[
Refresh Image
] [
What's This?
]
Powered by
EMF
Online Order Form
Report Abuse
EMF Online Order Form
EMF Online Order FormEMF Online Order Form