EmailMe Form - FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE PESERTA DIDIK BARU

NAMA LENGKAP *
JENIS KELAMIN *
Laki-Laki
Perempuan
NISN / Nomor Induk Siswa Nasional *
(10 digit angka, contoh : “0008641320”)
TEMPAT, TANGGAL/BULAN/TAHUN LAHIR *
AGAMA *
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Budha
STATUS DALAM KELUARGA *
Anak Kandung
Anak Tiri
Anak Angkat
ALAMAT TEMPAT TINGGAL CALON PESERTA DIDIK *
KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK *

Hobi

Bidang Studi Yang di Gemari

Olahraga Yang Paling di Gemari

Cita-cita
KETERANGAN ASAL SEKOLAH *

Nama Sekolah Asal

Alamat Sekolah Asal

Tahun Kelulusan
KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG *

Nama Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ayah

Pekerjaan Ibu

Alamat Tempat Tinggal
Penghasilan Ayah Rata-rata Perbulan *
Kurang dari Rp. 1 Juta
Antara Rp. 1 – 2 Juta
Lebih dari Rp. 2 Juta
Penghasilan Ibu Rata-rata Perbulan *
Kurang dari Rp. 1 Juta
Antara Rp. 1 – 2 Juta
Lebih dari Rp. 2 Juta
Keterangan Ayah *
Masih Hidup
Meninggal
Keterangan Ibu *
Masih Hidup
Meninggal
KETERANGAN WALI

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Pekerjaan

Alamat Lengkap
Penghasilan Rata-rata Perbulan
Kurang dari Rp. 1 Juta
Antara Rp. 1 – 2 Juta
Lebih dari Rp. 2 Juta
NOMOR TLP/HP *
yang bisa dihubungi

Hobi
Bidang Studi Yang di Gemari
Olahraga Yang Paling di Gemari
Cita-cita

Nama Lengkap

Pekerjaan
Alamat Lengkap